丙泊酚联合芬太尼在上消化道超声内镜检查中镇静效果观察

叶营，杨正，罗旭东，龙家棋，冯锦山

(1.廉江市人民医院，广东 廉江 524400；2.广东医科大学附属医院；3.广东医科大学药学院，广东 湛江 524023)

丙泊酚因其起效快等优点而广泛应用于无痛消化内镜检查，其与阿片类药物合用来抑制上消化道内镜检查时的呼吸道反射。芬太尼是一种短效的μ型阿片受体激动剂，其药动学特征与丙泊酚相似，适合于刺激强烈且间歇短暂的上消化道内镜检查。同时没有术后疼痛。病人对内镜检查及药物的耐受性好，因此，两药常联合用于无痛内镜检查。但药物镇静效果与病人焦虑状态密切相关，消除焦虑因素后药物联用的作用效果是否优于单一用药仍有待探讨，尤其是对操作时间较长且难度较大的超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)检查。本研究拟比较消除焦虑心理后上消化道EUS检查过程中两药合用与丙泊酚单用的麻醉效果与安全性，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者入选

入选患者：广东医科大学附属廉江医院60名接受上消化道EUS检查的患者，年龄23～65岁。排除标准：药物过敏史、心肺功能异常、长期使用阿片类药物、病态肥胖(BMI > 40)和怀孕。研究的实施经医院医学伦理委员会批准及患者知情同意。

1.2 随机分组与基线评估

使用区组随机化分组法[1]将入选患者随机分为两组：丙泊酚单用组和丙泊酚+芬太尼组。随机分组后评估两组患者基线资料，包括性别、年龄、BMI和ASA(美国麻醉医师协会)分级(根据病人体质状况和对手术危险性于麻醉前将病人分为5级：Ⅰ级为健康人；Ⅱ级为系统性疾病轻微、机体代偿功能良好患者；Ⅲ级为系统性疾病严重、日常活动受限，但未丧失工作能力患者；Ⅳ级为系统性疾病严重、已丧失工作能力，机体代偿功能不全患者；Ⅴ级为病情危急患者；Ⅵ级为脑死亡患者。

1.3 焦虑状态评价与干预

采用状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)中的状态焦虑分量表(State Anxiety Inventory，SAI)[2]评估患者EUS检查前的焦虑状态。量表中关于状态焦虑的每项问题进行1～4级评分：1级为几乎没有；2级为有些；3级为中等程度或是经常有；4级为非常明显或几乎总是如此。评分取值范围为20～80分，得分越高者焦虑越明显。检查前30 min对评分大于40分的患者予以心理干预。

1.4 麻醉过程

麻醉诱导前建立静脉通道，患者给予常规吸氧(3 L/min)，所有患者静脉给予格隆溴铵0.2 mg以减少唾液分泌。丙泊酚单用组患者给予丙泊酚1.5 mg/kg诱导并予200 μg/(kg·min)维持。丙泊酚+芬太尼组患者给予丙泊酚0.75 mg/kg +芬太尼0.15 μg/kg诱导后予丙泊酚100 μg/(kg·min) +芬太尼0.02 μg/(kg·min)维持。间隔30～45秒，两组分别给予丙泊酚200 μg/kg和丙泊酚100 μg/kg +芬太尼0.02 μg/kg，直至患者口咽对插入的导管无明显反应。麻醉前和麻醉过程中每3 min记录生命体征(血压，心率，呼吸，血氧饱和度)，直至患者苏醒。

1.5 麻醉效果观察指标

检查过程中记录了以下数据：总麻醉时间(内窥镜插入到内窥镜去除)、药物总剂量；镇静/麻醉深度(分为4级：轻、中、深度镇静和全身麻醉，见表1)[3]；缺氧(动脉血氧饱和度< 85%)或血压下降(收缩压< 90 mmHg)。麻醉结束后监测并记录患者生命征、心电图、胃肠反应等情况。

表1 消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 入组患者基本信息

60名患者中的57名被纳入分析。1名患者两次接受EUS检查并纳入研究，每次接受不同的麻醉方式；1名患者因检查过程发生变化被排除；两名患者因数据收集不完整被排除。除两组中男女比例差异外，人口特征、操作时间等因素均相似(表2)。

表2 入组患者基线资料

2.2 EUS检查总体情况

丙泊酚单用组总麻醉时间为(27.53±6.67)min，丙泊酚+芬太尼组为(20.79±4.38)min，两组比较差异有统计学意义。丙泊酚单用组中丙泊酚总剂量为(4.9±2.36)mg/kg，丙泊酚+芬太尼组为(2.6±1.15)mg/kg，两组比较差异具有统计学意义(表3)。

2.3 两种方案麻醉效果比较

丙泊酚单用组和丙泊酚+芬太尼组麻醉效果相似。两组患者中Ramsay评分的1、2、3和4分数目是2、11、15、1和1、17、10、0人，平均得分为2.52 ± 0.688和1.51；缺氧发生在2/29(6.9%)和2/28(10.7%)；低血压发生在2/29(6.9%)和5/28(17.9%)。两组间比较差异无统计学意义(表3)。

表3 患者麻醉效果及不良事件评估

2.4 不良事件发生情况的比较

EUS检查过程中，患者发生误吸、检查过早终止、辅助通气、术后坠床、心律失常等不良事件发生率为0。丙泊酚单用组1例发生心肌缺血。

3 讨 论

EUS能够较清楚的显示消化道的层次结构即邻近组织的结构变化，能够诊断普通胃镜不能诊断的疾病。作为一种侵入性检查，EUS操作过程刺激性较为强烈，除了麻醉效果对检查过程有重要的影响外，患者焦虑、恐惧等情绪可能会直接影响麻醉效果和检查质量[4-5]。有研究表明，焦虑、抑郁等负面情绪可使自主神经系统的下丘脑功能失调，导致交感神经系统活动异常，儿茶酚胺分泌增加，血管紧张素增加，血压升高等[6]。因此，术前消除心理障碍、术中提高麻醉效果对EUS检查效率和质量有重要意义。本研究通过心理干预方式，有效降低病人焦虑情绪，减少了两种麻醉方案比较时的干扰因素。

丙泊酚因其起效快速、作用时间短而广泛在消化内镜检查的麻醉。但其治疗指数较窄、缺乏内在止痛功能等缺点导致丙泊酚单独使用时需要较大剂量而增加不良事件的风险[7]。包括剂量依赖性低血压，呼吸抑制和气道阻塞等[8-9]。芬太尼与其他μ型阿片受体激动剂不同，由非特异性血浆酯酶水解代谢，清除较快速。国外有研究表明，内镜检查中丙泊酚与芬太尼联用结果喜忧参半[10]。本研究结果未提示两药联用与丙泊酚单用时安全性的差异。

本研究中，芬太尼的使用剂量与推荐用于自主呼吸患者麻醉剂量范围接近[11]。此外，丙泊酚的剂量接近于产生全身麻醉的剂量范围。为满足全身麻醉病人的常规需求，在开始检查前，患者被缓慢地诱导麻醉并给予足够时间让麻醉药达到最高血药浓度。在内镜插入前再确认适合的麻醉深度。患者EUS检查过程中丙泊酚+芬太尼组丙泊酚的用量比丙泊酚单用组用量少，但麻醉效果和并发症发生率差异无统计学意义，原因可能与样本量小有关。

综上所述，消除心理因素影响的EUS检查麻醉过程中，丙泊酚联合芬太尼可减少丙泊酚的用量，但其麻醉效果和不良事件发生率与丙泊酚单用时差异无统计学意义。

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