强直关节运动在局灶相关性癫痫患者双侧强直发作中的定侧意义研究

孙利，刘兴洲，2*，黄光

本研究背景：

在1981年国际抗癫痫联盟（ILAE）的癫痫发作分类中，强直发作被列入全部性发作。在这些发作中肢体、躯干的非对称性受累或脑电图的局灶式样放电能够使临床医务人员做出局灶相关性癫痫而非全部性癫痫的判断。有学者认为全部性强直发作并非一定源于双侧大脑半球弥漫的癫痫放电活动，此种类型发作也可以产生于大脑皮质的区域性放电，使这一区域产生强直症状，而致痫区是局灶性的且远离该区。对于难治性癫痫术前评估，单纯视觉分析具有双侧肢体起始的强直发作的局灶相关性癫痫患者，是否有更客观、更直接的分析方法证明双侧肢体的强直发作实质为单侧性或双侧但具有不对称性的特点，从而为致痫区的定侧甚至定位提供有价值的信息，目前国内外有关文献匮乏此方面的报道。本文旨在分析具有双侧强直发作的局灶相关性癫痫患者的强直关节运动轨迹，确定双侧肢体强直的非对称性特点及其侧向性定位诊断价值。

在难治性癫痫患者术前评估中如何确定致痫区（EZ）的侧别、位置至关重要。临床症状学分析常可以提供重要的信息。肢体强直作为常见的运动症状很早被人们认识和研究，单侧肢体强直在继发性全面强直阵挛癫痫中具有良好的定侧意义［1-3］。然而，癫痫中单侧肢体强直发生率仅为7.4%～25.0%，而双侧肢体强直发生率高达76.0%～85.0%［3-4］。本研究通过对22例双侧肢体强直起始的局灶性癫痫患者肢体强直的演变过程及时间相关性分析，探究双侧肢体强直的非对称性特点及其定侧意义，从而为临床诊断和治疗提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年3月—2016年3月首都医科大学附属三博脑科医院癫痫中心住院并经过长程视频脑电图监测及综合评估的癫痫患者。入选标准：（1）局灶相关性癫痫：皮质局灶切除术后随访1年以上符合国际抗癫痫联盟（ILAE）术后分级标准Ⅰ～Ⅲ级；（2）视觉分析强直为双侧上肢同时出现。（3）患者或家属签署知情同意书。所有发作由3名临床神经科医师详细分析，分析结果至少有2名医师同意。排除标准：（1）既往有与癫痫相关的手术；（2）一侧或双侧上肢存在严重功能缺损。共纳入22例患者，其中男16例，女6例；年龄7～46岁，平均年龄（21.0±10.4）岁；发病年龄10个月～26岁，平均发病年龄（10.0±8.6）岁；病程1～25年，平均病程（11.0±6.5）年。22例患者均进行长程视频脑电图检查及高分辨率颅脑MRI检查（T1、T2、T2flair、冠位flair），8例患者接受颅内电极置入（7例硬膜下，1例硬膜外），5例行正电子发射计算机断层显像（PET）检查，患者均进行详细的病史采集及神经系统检查。一般资料见表1。由于双侧下肢容易受被褥遮盖，有时不在录像监测范围，故本研究仅观察双侧上肢的强直发作。本研究经本院伦理委员会审查通过。

1.2 研究方法 癫痫发作症状学分析依据LÜDERS等［5］的症状学分类。双侧肢体强直阶段是指视觉分析双侧肢体强直起始至出现肢体阵挛或强直发作终止之前的时间段。为更详细地分析肢体强直运动演变过程，将上肢分为远段（指/腕关节）、中段（肘关节）、近段（肩关节），同时依据强直关节运动的不同方向分为伸展运动和屈收运动，分别观察双侧肢体（EZ对侧、同侧）各节段强直关节运动——伸展和屈收，并依次记录双侧强直肢体不同节段出现的关节运动时间（与脑电图起始时间差），1次发作中，最先出现的强直关节运动作为本次发作的起始强直关节运动（ITMJ）。如：伸肘（对侧）9.0 s→外展肩（对侧）10.5 s→屈指（对侧）12.0 s→屈肘（同侧）13.5 s，则本次强直发作的ITMJ为EZ对侧肘伸展，时间为9.0 s。本研究共观察了下列20项关节运动：拇指伸（对侧）、指伸（对侧）、腕伸（对侧）、肘伸（对侧）、肩外展（对侧）、拇指伸（同侧）、指伸（同侧）、腕伸（同侧）、肘伸（同侧）、肩外展（同侧）、拇指屈（对侧）、指屈（对侧）、腕屈（对侧）、肘屈（对侧）、肩内收（对侧）、拇指屈（同侧）、指屈（同侧）、腕屈（同侧）、肘屈（同侧）、肩内收（同侧）。患者ITMJ定侧：EZ对侧为每人至少一次发作中起始关节运动位于EZ对侧，其余发作不能分辨侧别。EZ同侧为每人至少一次发作中起始关节运动位于EZ同侧，其余发作不能分辨侧别。无侧向为每人不同发作起始关节运动位于不同侧别，或所有发作不能分辨侧别。

表1 22例患者基本资料Table 1 General characteristics of 22 patients

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，两者比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率描述。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22例患者，视频脑电图共监测到149次ITMJ，监测时间1～11 d，平均监测时间为4.4 d，排除不伴有双侧肢体强直（29次），外界干扰、遮挡（34次），1个病例同一次记录中发作超过6次，取前6次入组（排除12次），共74次双侧肢体强直发作。74次癫痫发作中有42次（56.8%）演变为全面强直-阵挛发作（GTCS）。

2.1 22例中18例ITMJ位于EZ对侧，2例ITMJ出现在EZ同侧（病例10发作1次，EZ位于右额叶；病例14发作4次，EZ位于左顶内侧面），2例ITMJ无侧向性（病例2和病例4，EZ分别位于右侧SSMA、右侧扣带回后部）（见图1）。

图1 ITMJ与EZ的关系Figure 1 The relationship between ITMJ and EZ

74次发作中63次（85.1%）ITMJ位于EZ对侧，6次（8.1%）ITMJ位于EZ同侧，5次（6.8%）ITMJ不能判断起始侧别。59次（79.7%）ITMJ表现为伸展运动，10次（13.5%）表现为屈收运动，5次（6.8%）同时出现不同节段的伸展和屈收运动。ITMJ位于EZ对侧的发作时间为11.2 s，位于EZ同侧的发作时间为17.3 s，两者比较，差异有统计学意义（Z=6.263，P=0.016）；ITMJ伸展运动时间为12.2 s，屈收运动时间为14.2 s，两者比较，差异无统计学意义（Z=1.325，P=0.180）。

2.2 EZ对侧肢体各节段强直发作中，远段（指/腕）强直关节运动时间为（17.7±12.4）s，中段（肘）强直关节运动时间为（14.2±13.1）s，近段（肩）强直关节运动时间为（24.1±18.2）s；EZ同侧肢体各节段强直发作中，远段（指/腕）强直关节运动时间为（27.0±26.0）s，中段（肘）强直关节运动时间为（25.4±22.5）s，近段（肩）强直关节运动时间为（33.0±20.5）s。

3 讨论

在难治性癫痫术前评估中发作期临床症状学分析对EZ的定侧、定位具有重要意义。对于双侧起始强直发作的局灶相关性癫痫，其EZ的定位、定侧常是最困难的。本研究病例中强直发作视觉分析为双侧肢体同时起始，强直不具有侧向性诊断意义。在74次强直发作中85.1% ITMJ位于EZ对侧，约80% ITMJ表现为强直肢体远离躯干方向即伸展运动。而在上肢各节段中，肘关节运动常较早出现，其次为指/腕关节，最晚出现肩关节的强直运动。表明：在局灶相关性癫痫视觉分析为双侧起始的强直发作，进一步分析肢体强直发作的演变过程，强直关节运动时间和姿势具有非对称性特点且具有较好的定侧意义，即ITMJ肢体常位于EZ对侧，多表现为关节的伸展运动。局灶性癫痫患者强直发作常先累及近端肌群，可以是单侧或双侧，常是非对称性的，意识多清楚，至少在初期不被影响，意识保留的双侧强直发作起源于SSMA。起源于SSMA的强直发作累及双侧肢体，且具有非对称性特点［2，6-7］。一项对6例SSMA癫痫患者的研究指出：上肢的外展姿势常位于EZ对侧，具有较好的定侧意义，本研究结果与之一致，而该研究指出，在强直早期阶段上肢末端更早出现强直运动［8］，不同于本研究肘关节运动常较早出现。本研究中，2例患者ITMJ无侧向性，EZ分别位于右侧SSMA和右侧扣带回后部，2例患者ITMJ位于致痫灶同侧，其中1例EZ位于左顶内侧面，另1例患者仅有1次发作，EZ位于右额叶，前3例患者EZ均位于旁矢状面皮质——SSMA或SSMA附近，癫痫电活动起源于SSMA或可以更直接、快速地传导至SSMA，并经胼胝体迅速传导至对侧，同时通过脑干深部核团向下传导至脊髓前角细胞，引起强直发作。EZ同侧肢体首先出现强直关节运动或许可以从LIM等［1，9］研究中找到答案：SSMA并非总是指额上回内侧部分，其占据了一侧半球内侧面的一大部分区域，延伸至旁中央小叶、扣带回、楔前叶，甚至延伸至背外侧皮质。刺激一侧SSMA可以引起双侧、同侧、对侧上肢运动，或上肢、下肢共同运动；上肢运动以强直为主，近端或远端或两者同时受累。有学者则指出：同侧和双侧肢体运动总是右侧半球（非优势半球）SSMA受到电刺激后的特征性表现［10］。而后一例额叶患者ITMJ位于EZ同侧，额叶皮质之间存在复杂的神经网络或如LIM所述也许可以解释额叶癫痫具有类似SSMA发作的临床特点。

早在1936年有学者第1次对300多例患者的电刺激研究证实，刺激6aα区时可以产生身体复杂的协同姿势包括：眼的背离，头和躯干向对侧偏转，对侧上肢抬高、曲肘、手旋前，同时下肢所有关节可以伸直或是屈曲。这一姿势与以后PENFIELD等［11］描述的“击剑手”（“fencing posture”）和AJMONE-MARSAN等［12］定义的“M2e”相似。AJMONEMARSAN等［12］在1957年，详细地描述了这一非对称性强直姿势—“M2e”：肘屈曲近90度，紧接着肩外展近90度，同时伴有外旋，其发生在EZ对侧高达96%，而100%产生于额叶内侧的SSMA。KOTAGAL等［13］描述了在继发性强直阵挛阶段的另一种肢体的非对称性强直姿势——“4”字征：一侧上肢肘伸直在胸前，常伴有握拳、屈腕，上肢肘关节伸直侧位于EZ对侧。M2e中肘部屈曲外旋姿势、“4字征”中肘部伸直姿势，与本研究中ITMJ均具有较好的定侧意义，同样是观察到肘关节的姿势及运动，其发生机制或许存在某些潜在性联系。大脑皮质许多区域的神经冲动，特别是额部运动区（包括4区、6aα区和6aβ区），经纹状体传至脑干的神经核团（如：上丘核团、网状核、红核、黑质），然后再下传至脊髓，起到调节和维持机体姿势的功能。网状脊髓束（起自脑桥和延髓的网状核）的神经核对脊髓运动神经元具有兴奋促进或易化和抑制双重作用，其结果是对肢体伸肌的作用大于屈肌，前庭脊髓束（起自脑桥的前庭神经核）交叉后主要作用是通过兴奋伸肌神经元来易化脊髓，网状脊髓束和前庭脊髓束是脊髓运动神经元失去皮质下行纤维控制时造成去脑强直状态中的上下肢强直伸展的原因［14］。在癫痫发作过程中，这些脑干深部结构的活动仅仅是继发的、非独立的，它们依赖于皮质产生的电活动。表面上看，在人类的强直发作中具有同样的路径似乎是合理的，但迄今为止，没有直接证据证明这一推测，且种群间的差异也应当考虑。

局灶相关性癫痫双侧起始的肢体强直发作，其演变过程中强直关节运动具有时间与空间（姿势）上的非对称性，ITMJ肢体常常位于EZ对侧，这一运动多表现为关节外展，而肘关节运动常常较早出现，这一征象对于EZ的评估具有较好的定侧意义。本文存在病例数少，术后分级并未全部达到无癫痫发作，且病例中未包含婴幼儿，所得结果尚需进一步研究证实。

作者贡献：刘兴洲进行文章的构思与设计、论文的修订、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；刘兴洲、黄光进行研究的实施与可行性分析；孙利进行数据收集、数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文。

本文无利益冲突。

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