产前超声心动图诊断胎儿心脏肿瘤

谷孝艳，陈 健，韩 玲，郝晓艳，张 烨，韩建成，刘晓伟，何怡华*

(1.首都医科大学附属北京安贞医院超声心动科二部，胎儿心脏病母胎医学研究北京市重点实验室，心血管疾病精准医学北京实验室，2.心儿科，北京 100029)

胎儿心脏肿瘤少见，多为良性，其中心脏横纹肌瘤最常见，且常为结节性硬化症(tuberous sclerosis complex, TSC)胎儿期的首要表现，恶性肿瘤及转移瘤罕见[1]。胎儿心脏肿瘤多在晚孕期经超声检出，评估其预后对决定妊娠结局及孕妇围生期管理至关重要。本文报道55胎心脏肿瘤胎儿的超声心动图表现、遗传学检测及随访结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年8月—2016年12月我院21 607胎胎儿超声心动图资料，收集其中产前超声诊断为心脏肿瘤的55胎胎儿；孕妇年龄19～38岁，平均(29.4±4.7)岁，孕周21～38周，平均(28.12±4.43)周。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，2D/3D容积探头，频率4～8 MHz；Aloka α-10型彩色多普勒超声诊断仪，UST-9130凸阵探头，频率3～6 MHz。依据美国超声心动图协会推荐的规范化检查指南，观察胎儿心脏肿瘤的数目、部位、对血流动力学的影响等声像图特征；对部分引产胎儿经家属同意后行尸体解剖和病理学检查，并取组织标本及胎儿父母外周血行TSC相关遗传学检测；对出生后新生儿进行随访，随访时间30天～3年，行超声心动图检查，并取新生儿及其父母外周血行TSC遗传学检测。

2 结果

本组胎儿心脏肿瘤的发生率为0.25%(55/21 607)，其中单发心脏肿瘤14胎，多发心脏肿瘤41胎。终止妊娠37胎(37/55，67.27%)，出生7胎(7/55，12.73%)，失访11胎(11/55，20.00%)。终止妊娠胎儿中，对28胎行病理学检查，显示横纹肌瘤27胎、血管瘤1胎。出生后4例心脏肿瘤消失，3例心脏肿瘤持续存在(其中2例确诊为TSC)。

胎儿横纹肌瘤超声心动图表现为单发或多发的斑片状中等/强回声，表面光滑，回声均匀，附着于心房或心室壁，并突入心腔内；CDFI示病变内无血流信号。其合并畸形包括卵圆孔提前闭合1胎、主动脉内径细2胎、室间隔膜周部缺损1胎和左心室流出道梗阻1胎。1胎血管瘤位于右心房，超声表现为不均质偏低回声，膨胀性生长，体积较大，约13 mm×11 mm，内无明显血流信号，合并少量心包积液。

14胎单发心脏肿瘤胎儿中，终止妊娠3胎(横纹肌瘤2胎，血管瘤1胎)，均未接受TSC基因检查；出生2胎，其中1胎出生后随访2年，心脏肿瘤持续存在，无消退趋势，其TSC基因检测为阴性(图1)，另1胎出生后随访3年，超声复查肿瘤消失，未进行TSC基因检测；失访9胎。

41胎多发心脏肿瘤胎儿中，终止妊娠34胎，出生5胎，失访2胎。终止妊娠胎儿中，对25胎行病理检查，均为横纹肌瘤；24胎接受TSC基因检测，其中19胎基因检测结果阳性(18胎为TSC2突变，家族遗传性发病8胎，胎儿新发基因突变10胎；1胎为TSC1突变，为胎儿新发基因突变)，5胎基因检测结果阴性。5胎出生后随访，3例心脏多发肿瘤消失，2例持续存在；对其中2例患儿行TSC基因检测，1例呈TSC家族遗传性发病，2岁时随访心脏多发肿瘤依然存在(图2)，但患儿无临床表现，且心内肿瘤未引起明显血流动力学改变，故未手术干预，仍在随访中；1例无家族病史，为新发基因突变，1岁时复查发现心脏多发肿瘤消失，头部CT显示室管膜下多发结节。

3 讨论

胎儿心脏肿瘤少见，体积较小，易漏诊，且附着于室间隔时易与心室内点状强回声混淆，其发生率可能被低估[2]。本组胎儿心脏肿瘤的发生率为0.25%，高于既往研究[2]报道，可能与本中心为胎儿心脏病会诊转诊单位有关。胎儿期心脏肿瘤主要为横纹肌瘤、畸形瘤、纤维瘤、血管瘤及黏液瘤等，其中横纹肌瘤最常见，占胎儿心脏肿瘤的64%～89%[3]，其次为畸形瘤(25%)和纤维瘤(12%)[4]。

超声心动图是诊断胎儿心脏肿瘤首选方法，可依据肿瘤发生的部位、数目及超声特征做出提示性诊断。横纹肌瘤可单发或多发，可发生于心脏任何部位[5]，并突入心腔内。超声心动图表现为类圆形高回声肿物，边界清晰，内部无血流信号。因肿瘤大小及部位不同，可引起血流动力学紊乱，但发生率较低[6]，本组中仅1胎引起左心室流出道梗阻。另外，肿瘤还可引起心脏传导异常[2]，本组未发现有心脏传导异常胎儿。

胎儿心脏横纹肌瘤常为TSC的临床表现之一[7]。有学者[8-9]认为96%胎儿多发心脏肿瘤存在TSC，50%单发心脏肿瘤为TSC。TSC是常染色体显性遗传疾病，临床表现为多系统良性增生性病变，由位于染色体9q34上编码错构瘤蛋白的TSC1和位于染色体16p13.3上编码马铃薯球蛋白的TSC2两个抑癌基因突变所致，TSC1和TSC2基因突变激活雷帕霉素靶蛋白信号通路，形成包括心脏横纹肌瘤在内的多系统错构瘤[10]。Kwiatkowska等[11]报道的30例心脏肿瘤患儿中，横纹肌瘤22例，其中16例证实存在TSC。Bader等[12]对20胎心脏肿瘤胎儿随访，发现其中79%为TSC。本组多发心脏肿瘤胎儿中，TSC基因检测阳性率为80.77%(21/26)，提示胎儿多发心脏肿瘤应高度怀疑TSC，建议行遗传学检查。本组单发心脏肿瘤胎儿中，仅1胎接受TSC基因检测且结果为阴性。

图1 右心室单发肿瘤超声心动图 A.孕37周胎儿四腔心切面示右心室近心尖部斑片状强回声(箭)，位置固定； B.患儿2岁时复查，右心室斑片状回声持续存在 图2 心脏多发肿瘤超声心动图 A、B.孕28周四腔心切面示左心室近心尖部斑片状强回声(A，箭)、左心室间隔基底段(B，箭)和侧壁近心尖部(B，箭头)斑片状强回声； C、D.孕30周复查，左心室侧壁基底段新发现1个病灶(C，箭)，右心室新发现4个强回声病灶(D，箭)

新生儿心脏横纹肌瘤有随年龄增大而缩小、甚至消失的趋势，原因可能为新生儿离开母体后雌激素水平下降，而雌激素可刺激心肌异常增生[13]。本组7例患儿出生后随访，4例肿瘤自然消退，3例肿瘤持续存在；且随访至今(最大患儿3岁)均未出现皮肤改变、癫痫等TSC临床表现，可能与随访时间短、表型尚未完全外显有关。

心脏横纹肌瘤需与心脏畸胎瘤、纤维瘤及血管瘤等相鉴别，鉴别要点为肿瘤数目、发生部位、超声回声特征及随访。Geipel等[8]认为发生在心室的多发肿瘤常为横纹肌瘤，胎儿期肿瘤增大或数目增加，出生后有自然消退趋势。纤维瘤常单发，多发生于室间隔或左心室游离壁，肿块体积较大[9]。畸胎瘤多起源于心包，肿瘤靠近主动脉或肺动脉，内含囊性及钙化组织，易合并心包积液[14]。

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《中国医学影像技术》投稿要求(一)

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