上海市社区老年人群心房颤动的流行病学特征及抗凝治疗现状调查

戚玉勤， 金雪娟， 李 双， 曹 娟， 陈引东， 汤必孝， 周 俊， 周京敏*

1. 上海市金山区枫泾镇社区卫生服务中心, 上海 201500 2. 复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所, 上海 200032

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常类型。2010年全球房颤人数达3 350万，其发病率和患病率呈逐年上升趋势[1]。房颤不但显著降低患者的生活质量，还可造成脑卒中、心力衰竭、猝死等严重后果[2]。其中，房颤所致脑卒中最为常见，占所有卒中患者的1/5，合理应用抗凝药物有助于降低缺血性卒中的发生、改善患者预后[3]。我国已步入老龄化社会，80岁以上人群已达7.5%[4]。然而，目前社区老年房颤人群的防治资料相对较少。因此，本研究通过对上海市金山区社区老年人群房颤的患病特点及抗凝治疗现状进行调查，为社区老年人群房颤的防治策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用流行病学横断面研究方法，对上海市金山区朱泾、亭林、工业区、廊下、石化、漕泾、金山卫、兴塔、张堰、新农区和枫泾区11个社区65岁以上人群进行房颤调查。共计58 893人参与并签署知情同意书。此次调查由心电图检查和调查问卷两部分组成：(1)2015年4月至2015年11月对所有调查对象进行心电图筛查，其中既往经医师确诊为房颤或本次心电图检查发现房颤者共1 368例，登记这部分患者的基本信息及联系方式;(2)2015年12月至2016年5月由调查员对上述1 368例房颤患者采用问卷调查方式进行核查。

1.2 调查方法 采用现场问卷调查与人户调查相结合的方法。调查员为社区卫生服务中心全科专业医师和三甲医院心内科研究生，调查前均接受规范化培训。调查对象均行12导联心电图检查。调查问卷具体内容包括人口学信息、既往病史、家族史、既往特殊治疗情况、近2周服药情况，以及房颤卒中风险评分(CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分)等。

1.3 房颤诊断标准 根据病史、临床表现和心电图由调查员初步诊断为房颤。初筛的房颤患者由三甲医院心内科研究生核实，其中瓣膜型房颤进一步行心脏超声检查综合诊断。根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议2015》将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤[5]。此外，尚有部分患者既往有明确房颤病史，但对房颤的具体分类不清楚，则统一用“无法确定”表示。CHADS2评分标准：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各1分，血栓栓塞病史2分；CHA2DS2-VASc评分标准：脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓栓塞病史、年龄≥75岁各2分，充血性心力衰竭(LVEF<40%)、糖尿病、高血压、血管疾病史、年龄65～74岁、女性各1分。卒中高危患者为CHADS2评分≥2分或CHA2DS2-VASc评分≥2分[5-6]。

2 结 果

2.1 人口学特征 58 893例调查对象，房颤患病率为2.32%(1 368/58 893)。1 368例房颤患者年龄65～96岁，平均年龄(76.1±6.4)岁，其中男性患者689例(50.4%)，女性患者679例(49.6%)。男性患者平均年龄(75.6±6.3)岁，女性患者平均年龄(76.5±6.4)岁，男性和女性患者的年龄差异无统计学意义(P=0.816)。1 368例患者平均体质指数[BMI，(23.1±3.3)kg/m2]，其中<18.5 kg/m291例、18.5～24 kg/m2767例、24～28 kg/m2421例、≥28 kg/m289例。不同年龄、性别组患者房颤患病率见表1。

表1 不同年龄、性别调查对象的房颤患病率

2.2 房颤类型 1 368例房颤患者中，首诊房颤543例(39.7%)，阵发性房颤263例(19.2%)，持续性房颤117例(8.6%)，永久性房颤/长程持续性房颤181例(13.2%)，不能确定房颤类型264例(19.3%)。

2.3 房颤患者心血管病危险因素与合并症情况 1 368例房颤患者中，高血压、冠心病、房颤家族史，合并高血压、冠心病、脑血管疾病等心脑血管病，合并慢性阻塞性肺病(COPD)、甲状腺疾病、肝脏疾病等非心脑血管病所占比例较大(表2)。

表2 房颤患者心血管病危险因素与基础疾病调查结果 n(%)

*肝硬化，胆红素大于2倍正常值，天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、磷酸肌酶均大于3倍正常值. SSS：窦房结功能不全/病窦综合征；AD：阿尔茨海默病；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；COPD：慢性阻塞性肺病

2.4 非瓣膜病房颤卒中危险评分与抗凝治疗现状 1 368例房颤患者中，非瓣膜病房颤患者占66.0%(903/1 368)。903例非瓣膜病房颤患者中，766例(84.8%)完成血栓栓塞危险CHADS2评分，760例(94.2%)患者完成了CHA2DS2-VASc评分(图1)。903例非瓣膜病房颤患者抗凝治疗情况见表3。

图1 非瓣膜病房颤患者CHADS2(A)和CHA2DS2-VASc(B)评分构成

3 讨 论

本研究发现社区老年房颤患者男女比例相当、年龄相仿，BMI波动范围大，既往病史多且复杂。首诊房颤及“无法确定”房颤类型者比例大。抗凝治疗比例低(5.4%)，卒中高危患者抗凝仅6.4%～6.9%。这为社区老年人群房颤的防治提供了新的参考资料。

本研究发现，上海市金山社区老年房颤患者的患病率随着年龄的增长逐渐升高，其中80岁以上人群的患病率达4.41%。该结果低于2004年报告的我国14个省市29 079例调查对象中80岁以上人群的房颤患病率(7.5%)[4]和美国75～84岁人群的房颤患病率(12%)[7]，接近于欧洲80岁以上人群的患病率5%～15%[8]。

本研究中首诊房颤达39.7%，与ARFIELD研究中国亚组基线数据分析(32.0%)结果[9]相似，所占比例最大。部分既往明确诊断为房颤却不知道具体类型(即“无法确定”)的患者占19.3%。ARFIELD研究则未见这种现象，表明社区老年房颤患者常对自身病情不重视。除首诊房颤和“无法确定”两种类型，其他分类所占比例为阵发性房颤>永久性房颤/长程持续性房颤>持续性房颤，而上述中国亚组基线数据分析结果显示阵发性房颤>持续性房颤>永久性房颤[9]。

横断面病史研究发现，不同年龄组老年房颤患者中高血压病史所占比例最大(59.3%)，其次为冠心病(35.9%)、脑血管疾病(10.5%)、糖尿病(9.5%)、慢性阻塞性肺病(3.3%)、心力衰竭(1.9%)等。其中，心力衰竭所占比例较既往不同人群房颤研究结果[10]降低，其他病史所占比例相似。

Framingham研究[11]发现，房颤、心力衰竭、高血压、冠心病分别使卒中风险增加5倍、4倍、3倍、1倍以上。老年房颤患者病史多且复杂，患者常合并心力衰竭、高血压、冠心病等，卒中风险更高。抗凝治疗和高血压、冠心病等危险因素的控制可以有效降低TIA的发生[12]。本研究完成CHASD2或CHA2DS2-VASc评分的非瓣膜病房颤患者中，抗凝治疗比例均低至5.4%；CHASD2评分≥2分的房颤患者占32%，CHA2DS2-VASc评分≥2分者占61%，两种评分≥2分的卒中高危患者抗凝治疗比例分别为6.9%、6.4%，而我国CHASD2评分≥2分和CHA2DS2VASc评分≥2分别占48.5%、78.3%，抗凝治疗分别占31.7%和28.3%[9]。提示社区卒中高危人群中需抗凝治疗比例大，但采取抗凝治疗比例低。

本研究还发现，行CHASD2评分和CHA2DS2-VASc评分的患者中抗血小板治疗比例大，卒中高危患者分别占24.7%和21.2%；随着卒中危险的增加，抗凝和抗血小板治疗的比例并未明显增加；进行卒中风险评分的患者中未进行任何抗栓治疗比例大，卒中高危风险者占74.0%～78.1%；且口服抗凝药物大多为华法林。以上现象除了考虑老年患者依从性差、不愿意使用抗凝药及华法林治疗窗窄、需频繁监测国际标准化比值(INR)外，部分社区医师对房颤相关指南和综合管理认识不足也可能导致抗凝率及抗血栓率低。

综上所述，社区老年房颤人群具有以下特点：房颤知晓率低、对自身病情不重视情况明显；需抗凝治疗比例大、卒中高危者采取抗凝治疗比例显著低于全国抗凝注册研究中国亚组抗凝水平；老年患者房颤抗凝治疗依从性差；社区医师对房颤抗凝治疗认识不足。因此，需加强患者教育，并提高全科医师房颤综合管理水平，才能使社区人群房颤得到有效控制。

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