内镜在狭小伤口清创术中的应用

张凯 梁磊 陈来照

[摘要] 目的 探讨神经内镜在对狭小且深的伤口行清创术时的应用及优势。 方法 回顾性分析2015～2016年间的4例伤口狭小且深的患者在神经内镜辅助下行清创术的临床资料，其中2例伴有脑脊液漏，2例伴有伤口感染。结果 在不增加新创伤的情况下，4例患者伤口均一期愈合，术后未再有脑脊液漏或伤口感染。 结论 对狭小且深的伤口行清创术时，尤其是伤口呈“倒漏斗状”时，应用神经内镜有助于扩展手术视野，减少手术死角，提高手术精细程度，以使清创更彻底，疗效明显，并使手术更加微创，术后并发症少。

[关键词] 内镜；神经外科；清创术；脑脊液漏；延迟愈合

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0060-02

[Abstract] Objective To investigate the application and advantages of neuroendoscopy in debridement of small and deep wounds. Methods Clinical data of 4 patients with small and deep wounds who underwent endoscopic assisted debridement from 2015 to 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 2 patients had cerebrospinal fluid leakage and 2 patients had wound infection. Results In the absence of new wounds， all the wounds in 4 patients healed by first intention， and no CSF leakage or wound infection occurred after operation. Conclusion When debridement is performed on small and deep wounds， especially when the wound is in the shape of "inverted funnel"， the application of endoscopic neurosurgery can help to expand the operative field， reduce the operative dead angle and improve the surgical precision so as to make the debridement more thorough， with obvious curative effect， and to make the operation more minimally invasive and fewer postoperative complications.

[Key words] Endoscopy； Department of Neurosurgery； Debridement； Cerebrospinal fluid leakage； Delayed healing

1910年美國泌尿外科医师Lespinasse在芝加哥首次应用硬质膀胱镜对2例患有脑积水的患儿实施侧脑室脉络丛电灼术[1]，他开创了神经外科应用内镜的先河。但由于受高精密技术的限制、光学技术及生产工艺的影响，神经内镜技术一直发展比较缓慢。近十余年随着计算机影像、现代光学技术及显微手术器械的发展，神经内镜技术发展迅速，与传统神经外科手术相比，具有视角宽、创伤小、省时及预后好等优点，其应用范围基本覆盖了神经外科的各个领域，尤其在脑室系统以及颅底病变的治疗中体现出不可替代的优势[2-3]。但关于神经内镜在清创术方面的应用报道较少，我科在2015～2016年间，在神经内镜辅助下对4例狭小且深的伤口行清创术。手术在未扩大原伤口的情况下，不仅清创彻底，还修补了破损的硬膜，使伤口均一期愈合，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例一

患者，男性，23岁，因“左眼部外伤后视力障碍22小时”于2015年5月15日入院。患者左眼眶内存留异物，查体左眼视物障碍，无其他神经系统阳性体征。头颅及眼眶CT示：异物经左侧眼眶，贯穿左侧额窦，刺入颅内，颅内积气（封三图1a、1b）。在急诊全麻下经眼眶取出颅内异物（封三图1c），术中见左眼球结构完整，应用神经内镜探查创伤通道，发现颅底及额窦内侧壁骨折，硬膜缺损，脑组织外溢，脑脊液流出，并可见皮层处有活动性出血。电凝止血后，清除通道内游离骨片及坏死脑组织，暴露颅骨缺损处周边硬膜，于大腿外侧取自体肌肉和阔筋膜，将肌肉捣成肌浆填塞于硬膜缺损处。随后将阔筋膜覆盖于周边硬膜处，表面覆盖明胶海绵，逐层缝合伤口。术后复查CT无颅内血肿（封三图1d），行持续腰大池引流1周，伤口一期愈合，无颅内感染及脑脊液漏。术后2周患者出院时左眼视力为眼前40 cm可数指。6个月后随访，患者左眼视力恢复至眼前2 m可数指。

1.2 病例二

患者，男性，40岁，因“骶管囊肿术后伤口不愈合伴脑脊液漏1周”于2015年7月10日入院。检查患者腰骶部伤口未见明显感染，经漏口处予置管引流14 d，伤口仍不能愈合。遂在全麻下将神经内镜置入窦道及漏口，探查伤口并确认漏口，清除周围失活组织，取肌肉修补漏口，缝合伤口。术后脑脊液漏终止，9 d后拆线，伤口愈合，治疗25 d后出院。6个月后随访，患者伤口未见异常。

1.3 病例三

患者，男性，58岁，因“颅骨凹陷骨折术后伤口不愈合4周”于2016年3月7日入院。患者颅骨缺损范围约5 cm×5 cm，周边切口处约2 cm伤口不愈合（封三图2a），局部充血水肿，皮瓣与硬膜完全分离，形成空腔，有脓性分泌物流出，换药2周，伤口仍不能愈合。遂在局麻下应用神经内镜探查皮瓣下空腔，发现皮瓣内侧面及硬膜外侧面附着大量脓苔，硬膜完整，骨缘及骨缘下可见骨蜡残留（封三图2b），骨缘处可见数根悬吊丝线（封三图2c）。将缝线全部取出，彻底清除骨蜡，反复刮除失活组织、脓苔，显露新鲜创面（封三图2d），反复用稀释的碘伏、双氧水及生理盐水冲洗伤口，皮下放置负压引流管，缝合伤口。术后引流液减少后拔除引流管，9 d后拆线，伤口愈合，治疗26 d后出院。3个月后随访，患者伤口未见异常。

1.4病例四

患者，男性，23岁，因“硬膜外血肿清除术后伤口感染6个月”于2016年10月7日入院。患者术后伤口反复感染，迁延不愈，曾在外院行两次清创术，仍不能愈合。检查发现头皮切口处可见长约2 cm伤口不愈合，周边充血水肿，可见脓性分泌物。遂在局麻下将神经内镜置入窦腔探查，发现炎性肉芽组织增生，骨缘可见骨蜡残留，彻底清除骨蜡，刮除肉芽表面污秽组织，显露新鲜创面，反复用稀释的碘伏、双氧水及生理盐水冲洗创面，残腔内留置负压引流管，缝合伤口。术后引流液减少后拔除引流管，9 d后拆线，伤口愈合，治疗12 d后出院。3个月后随访，患者伤口未见异常。

2 讨论

病例1为开放性颅脑损伤，异物经内眦贯穿眼眶和额窦到达颅内，形成颅脑穿通伤。对于此类患者，取出异物后，颅内出血和脑脊液漏是需要手术处理的两个关键问题，因此往往需要开颅手术。术前制定两套手术方案：第一种方案为经眼眶拔出异物后，额部冠状切口开颅后予止血和修补硬膜；第二种方案为做好开颅准备工作后，经眼眶外拔除异物后，应用神经内镜探查伤口，清除坏死组织、止血，取肌肉和阔筋膜修补颅底，如果手术过程不顺利，则改行开颅手术。与患者家属沟通后，选择第二种手术方案，在神经内镜下伤口显露充分，止血满意，硬膜修补顺利，避免了开颅手术，明显缩短了手术时间。我们认为在脑脊液漏的修补过程中，充分暴露缺损硬膜边缘是手术成功的关键因素[4]，使用自体筋膜及肌肉修补，尽量少植入异物，可减少颅内感染机会[5]，术后持续腰大池引流、控制颅内压，使漏口处压力降低，增强漏口处上皮覆盖及黏连愈合的能力，加速漏口处肉芽组织的形成，从而使漏口愈合，提高修补成功率[6-8]。

神经内镜已经广泛应用于脑脊液鼻漏修补术，但在脊髓病变术后脑脊液漏修补报道较少，目前对脊髓、脊柱术后脑脊液漏的治疗仍以延长拔管时间、局部加压及脑脊液引流为主[9-10]。对于硬脊膜裂口较小的脊柱手术后脑脊液漏，通过卧床休息或放置引流管引流脑脊液大多可以治愈，也有报道在CT引导下经皮注射纤维蛋胶修补硬脊膜，但仅对漏口<5 mm的缺损有效[11-12]。但在病例二中，虽经脑脊液持续引流，伤口仍未能愈合，遂應用神经内镜特有的优势探查窦道，确认硬膜破口位置并准确修补。如果术前行脊髓碘造影或磁共振水成像以显示脑脊液漏口的部位和形态，并标记漏口在体表投影的位置，会更有助于手术的进行[12-14]。

开颅手术后伤口不愈合是神经外科常遇到的问题，伤口感染是导致其发生的重要原因之一[15]。尽早彻底清创，对感染伤口的愈合至关重要，如果有异物残留，还应及时取出[16]。但当伤口内坏死组织、分泌物及残留异物位于视野死角时，采用常规清创方法很难将异物彻底去除，利用内镜独有的优势，通过狭小的通道窥视伤口深部情况，用手术利器彻底清创坏死组织及分泌物、取出异物，再予清洗液和消毒剂冲洗清创，有助于伤口快速愈合并降低并发症[17]。病例3、4均为开颅术后伤口长期不能愈合，在不完全开放伤口的情况下，应用神经内镜予彻底清创，术后再采用负压吸引的方法，伤口均获得愈合。

神经内镜作为照明和观察的工具，具有创伤小、视角宽、可以在狭小的空间完成有效操作的优点。对于狭小且深的神经外科伤口，在不增加新创伤的情况下，应用神经内镜通过原有伤道，可以扩展手术视野，减少手术死角，提高手术精细程度，以使清创更彻底，疗效明显，并使手术更加微创，降低手术创伤风险，减少术后并发症。但神经内镜对术者的操作要求较高，需要长期的训练以熟练掌握该技术。关于神经内镜应用于清创术的病例数较少，还有待于进一步积累经验。

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（收稿日期：2017-10-30）