内蒙古开展家庭医生签约服务的现状、问题及对策建议

武星

摘 要：建立家庭医生签约服务制度是对完善现行医疗卫生服务模式，改善就医秩序，加强基层医生培养的重要改革。目前内蒙古家庭医生签约服务工作已全面推开，结合实际对家庭医生签约服务开展的现状和存在问题进行研究，对围绕推进健康内蒙古建设，更好维护人民群众健康具有重要的现实意义。

关键词：家庭医生 签约 服务

建立家庭医生签约服务制度是对完善现行医疗卫生服务模式，改善就医秩序，加强基层医生培养的重要改革，涉及面广，政策性强，影响意义深远。内蒙古自治区医改办于2016年9月印发出台的《内蒙古自治区推进家庭医生签约服务的实施意见》中明确指出开展家庭医生签约服务，以维护人民群众健康为中心，促进基层首诊、分级诊疗，为人民群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。目前内蒙古家庭医生签约服务工作已全面推开，结合实际开展家庭医生签约服务的研究工作，对围绕推进健康内蒙古建设，更好维护人民群众健康具有重要的现实意义。

一、开展家庭医生签约服务的意義

随着经济发展和人民生活水平的不断提升，越来越多的人对健康水平的提高有了更多期盼。目前人口老龄化和慢性病高发等问题突出，当前的医疗卫生服务模式难以满足群众的健康需求。加之工业化的发展、城镇化率的提高、生态环境的变化和疾病谱的周期性变化等多种因素的叠加对医疗卫生服务提出更多挑战。人民群众集中到大医院就诊，不利于就医环境的改善、医疗资源的均衡和控制医疗费用不合理增长。截至2016年底，全区60岁以上老年人将近450万人，占人口总数的18%，高于全国平均水平将近2个百分点。这表明我区近6个人中就有一名老年人。预计到2025年老年人口将接近总人口的20%，人口结构矛盾更加突出。老年人是最大的“健康脆弱”群体，也终将成为未来数十年社会面临的突出问题之一。

国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护人民群众健康的重要途径。一是群众就医更加方便。通过开展家庭医生签约服务，居民可以享受到一系列优惠政策，感受到签约的好处。特别是上级医院预约号源优先预留基层医疗卫生机构政策，让签约居民在减少就诊盲目性、缩短候诊时间，节约医疗费用等方面都切实感受到签与不签不一样，极大方便了患者，解决就医难问题。二是强基层逐步得以实现。医改成功的主要内容之一是基层医疗卫生机构服务能力得到提升。开展家庭医生签约服务后基层诊疗量增加，居民选择自己信任的全科医生进行签约服务后，当遇到身体健康问题时征求签约医生意见，倒逼全科医生逐步提高技术水平。良性循环逐步实现基层水平提高。三是社会就医成本逐步降低。签约服务以服务项目或服务包形式进行成本精细化核算，在加强管理，降低服务成本方面起到积极作用。医疗联合体内部采取分工协作模式实行医保总额付费制，通过发挥家庭医生在医保付费中的控制作用，合理引导双向转诊，减轻财政负担。这些为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

二、内蒙古开展家庭医生签约服务的现状及存在问题

（一）居民签约积极性不高

长久以来，社区居民就医均直接去医疗机构。受制于就医习惯和医疗资源分布不均等因素影响，签约服务吸引力不强，加之居民对社区的家庭医生服务能力与质量缺乏信任，许多居民对签约服务认同度不高。虽然目前我区多地开展了家庭医生签约服务工作，并提供免费的签约服务，但签约率总体不高。

（二）全科医生服务缺口较大

从2016年统计数据来看，全区基层医疗卫生机构执业全科医生不足4千人。按照我区5000-7500人的全科医生培养目标来看，缺口较大。提升基层能力、增强签约对群众的吸引力，需要有足够的全科医生提供服务。目前我区全科医生分布不均的问题较为突出，能够开展家庭医生签约服务的主要集中在城区，农村牧区全科医生人数配比严重不足，影响了签约服务的质量和水平。

（三）信息化水平的支撑作用不强

提高基层服务能力，构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同，均离不开现代信息化的支持。我区地广人稀，大部分地区旗县域的基层医疗卫生机构，信息化水平滞后，难以实现信息共享、互联互通， 不能为家庭医生团队提供医疗资源支撑。

（四）绩效工资还没有成熟的模式

家庭医生工作强度大、发展空间小、加之缺乏科学的绩效考核，绩效工作收入低，大多数基层医疗卫生机构工作人员，不愿开展家庭医生签约服务。目前各地开展的签约服务均与基本公共卫生财政补助挂钩，而补助往往只跟服务人口数量挂钩，服务人口数量大多按行政区域划定，比较固定。缺乏额外工作劳务补偿，在一定程度上干多干少一个样，参与签约的积极性也不高。

三、区外部分省市开展家庭医生签约服务的情况

上海市、北京市、江苏盐城市、浙江杭州市和福建厦门市在签约服务方式、内容、收付费、考核、激励机制、技术支持等方面实现了突破，让更多医生留在基层，服务群众，取得了阶段性经验。

（一）调动居民签约服务积极性

上海市通过“1+1+1”（居民签约一家社区卫生服务中心、一家区级医疗机构、一家市级医疗机构）模式，根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复人群的不同需求，提供有针对性的连续全程的管理服务。北京西城区以医联体建设为抓手，推进家庭医生签约服务，实现人才、资源共享。将专科专家一对一落实引入家庭医生团队，增加团队技术力量，形成由全科医生、社区护士、预防保健为主体，大医院专家及公卫专家为支撑的新型全科—专科家庭医生团队。通过建立全科—专科医生团队微信群，打破时间空间限制，开展交流讨论。部分地区的社区卫生服务中心还对社区内签约的下转患者和慢病患者实施“长处方”，延续上级医院处方和增加单次配药量吸引居民在基层就诊。

（二）制定家庭医生签约服务价格

家庭医生团队提供基本医疗、公共卫生和健康管理等签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费。签约服务收费标准在价格部门审批同意后，根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素由多部门协商确定。杭州市建立市、区财政和个人共同分担的保障机制。目前签约服务费每人每月10元，其中个人负担10%，市级财政负担25%，区级财政承担65%，并将签约服务费实行专款专用，不纳入绩效工资总额。江苏省盐城市大丰区建立了服务价格核定政策，以不超过服务包内各项目分项收费总和为原则，以医保谈判的服务包价格为基准，参照物价收费标准、适度让利群众。下一步逐步推广为将有效签约服务费由医保基金、财政和个人三方共担的购买机制。

（三）医保、财政支持

履行多部门职责，合力推进家庭医生签约服务。制定多种优惠政策，对签约居民个性化健康管理服务定价后的服务项目由医保给予报销，引导居民签约服务开展。上海市长宁区按照有效签约人头，结合服务质量与效果，探索医保按人头支付的制度雏形。开展家庭医生管理签约居民医保费用试点，由医保按照每人每月10元的标准支付签约服务费。杭州市出台医保吸引签约的优惠政策，签约居民选择社区首诊，可享受市级基本医疗保险。参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300元外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按基层报销比例直接结算。

（四）家庭医生人员技术培训

多地均开展了家庭医生队伍能力建设工程。积极开展全科医生规范化转岗培训和农村订单定向培养，选送优秀乡村医生到区二级医院进修学习等方式，增强医技人员解决常见病多发病的能力。厦门市由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。杭州市针对基层医疗卫生工作实际，精心设计各类培训项目，覆盖到所有签约家庭医生的临床技能系列培训，提高了社区医疗服务技术水平。此外，还通过增强职业荣誉感，稳定服务团队，并吸引更多医务人员加入家庭医生签约团队中来。上海市注重拓展崗位培训，家庭医生除定期参加岗位技能培训外，每年均有数名优秀家庭医生骨干获得赴海外学习机会，在英国、美国等地学习培训拓展家庭医生视野，提升职业发展吸引力。

（五）逐步完善绩效考核工资

基层医疗卫生机构工作任务重，绩效考核压力大。上海市根据工作量增长和超负荷情况、社区卫生综合改革确定的新的服务项目目录标准，以及承担医养结合工作等情况，合理提高参与改革的社区卫生服务机构的薪酬水平，按照完成的标化工作量与质量考核结果进行绩效分配。杭州市根据签约服务工作开展情况以及业务收入增长等情况增加绩效工资总额，并将签约服务经费70%用于家庭医生及团队。厦门市以差额补贴的形式替代过去的全额拨款，重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，给予奖励增量，充分调动了基层积极性。

四、几点建议

（一）加大全科医生培养力度

建议开展以按签约居民数获得服务费为基础的新激励机制，完善艰苦边远地区工作的津补贴政策，解决全科医生分布不均问题。即采用杭州市的做法将签约服务费实行专款专用，不纳入绩效工资总额。运用经济杠杆吸引全科医生到偏远地区工作。另一方面强化全科医生培养，适度扩大培养规模，提高执业水平。参照厦门市、上海市做法，提升职业发展吸引力，让更多医务人员加入到家庭医生团队中来。

（二）加强医疗卫生机构信息化建设

卫生信息化管理对开展家庭医生签约服务的质量和效率具有十分重要的意义。通过信息化的支撑可实现公立医院和基层医疗卫生机构的信息共享和远程会诊，对全科医生的诊断给予技术支持，使医疗卫生服务体系更加高效有序。此外，通过信息化建设还可以实现预约转诊、处方延伸、药品物流配送等功能。建议尽快建立完善我区卫生信息化平台建设项目。以家庭医生作为服务与管理主体，使居民健康管理更加方便可及，推动医改目标的实现。

（三）统筹协调合理确定签约服务收费

目前，国家明确可设立家庭医生签约服务费，通过医保基金、基本公共卫生服务经费、签约居民付费等分担方式解决，但暂未明确标准和分担比例。在签约服务费收费项目、标准未出台之前，以及现阶段市民对家庭医生签约服务依从性不高的情况下，建议对我区采取明确和统一家庭医生签约服务费标准，借鉴江苏大丰区等地经验，医保基金、民政救助（重点针对五保户和困难人群）、个人付费、基本公共卫生服务经费共同分担的模式，开展按照签约数量和质量给予补助的方式解决。

（四）加大宣传力度提高群众参与度

没有群众的知晓和参与，家庭医生制度就不可能得以推广。杭州市通过制作专题宣传片、张贴宣传画、入户宣传等多种途径，让老百姓在完全接受的基础上主动参与其中。建议我区围绕重点人群，以健康问题为导向，遴选基层能够开展、针对性强、群众认可度高的项目开展工作时，同步加强家庭医生签约服务宣传工作，提高居民签约服务认知感和参与度。此外，加大宣传家庭医生先进典型力度，增强全科医生职业荣誉感，形成社会尊重、居民信任的良好签约氛围。

（作者单位：内蒙古自治区深化医药卫生体制改革领导小组办公室）

责任编辑：代建明