“肝病宜疏通大肠”在肝病治疗中的应用探讨

刘斌斌，林 敏，章 茜，宋欣远

（1.湖北中医药大学2016级硕士研究生，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院脾胃病科，湖北 武汉430074；3.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061；4.湖北中医药大学2016级硕士研究生，湖北 武汉 430061）

《医学入门》提出“肝病宜疏通大肠”，指出“肝病”可从中医之大肠论治，治疗应以疏通大肠为要。临床诸多医家将疏通大肠法运用在现代肝病的治疗中，取得了良好的疗效。我们从中西医角度出发，通过理论探究、现代医学研究、临床应用、验案举隅等角度进行探讨，以期为肝病的治疗提供临床指导。

1 理论探究

最早提出“肝病宜疏通大肠”乃明代著名医家李梴。《医学入门·脏腑》云：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”。李梴之后未见有阐释“肝病宜疏通大肠”的专论。对于肝与大肠的关系，诸多医家大都从气机开阖方面来进行阐释。

《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”“董氏奇穴”［1］认为：肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通。肝属厥阴，大肠属阳明，阳明、厥阴为阖，故言手阳明大肠经与足厥阴肝经相别通。陈英杰［2］认为，“肝与大肠相通”实则为肝寄腑于大肠，其生理意义在于肝借道大肠而降泄浊气，通过大肠的降浊而使肝之生理功能正常。

肝主疏泄，调畅全身气机，使脏腑经络之气运行畅达、升降出入运动协调平衡，从而促进气血津液运行、脾胃运化及胆汁分泌排泄等。大肠主传化糟粕，糟粕之所以能在肠腑中及时而有节制地排出体外，全赖于大肠气机运行调畅。故《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传道之官，变化出焉”。《素灵微蕴·噎膈解》曰：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻”。指出了肝亦主粪溺的疏泄，而燥屎糟粕又可影响肝的疏泄功能。大肠传化糟粕的作用，实则为对胃气通降功能的承接，而脾胃之气的升降则有赖于肝的疏泄，故大肠气机的通利势必会对肝的疏泄功产生影响。正如《医学衷中参西录》所言：“盖大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”《读医随笔》云：“凡治病，总宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也。”若肠腑气滞不畅，糟粕积滞肠中，则中焦枢机不利，气机滞涩不行，从而使肝主疏泄功能失常。而肠腑气机得畅，则邪有出路，浊邪不再扰乱脏腑，使脏腑功能得以恢复。

2 现代医学研究

减少肠道内毒素的吸收。肝脏是清除内毒素的主要脏器，也是遭受内毒素攻击的首要器官。正常情况下，由于肠黏膜的屏障作用，内毒素很少能通过肠黏膜，仅有少量内毒素可穿透肠黏膜经门静脉进入肝脏，而被肝脏单核巨噬细胞系统清除。而慢性肝病时，肠道缺血低氧、炎症递质、细胞因子以及增多的NO等因素均可破坏肠黏膜上皮的完整性，从而导致肠黏膜通透性增高，大分子物质、细菌和脂多糖（LPS）便可穿过损伤的肠黏膜进入组织，发生细菌易位和内毒素血症［3］。移位的细菌及毒素超出了肝脏单核巨噬细胞系统的处理能力，致使免疫耐受被破坏，释放大量炎症介质，从而导致肝脏炎症及组织损伤。故慢性肝病常合并内毒素血症，病情越重，内毒素水平越高，这与肠黏膜通透性的改变有关。时峰等［4］运用通腑清毒汤保留灌肠治疗湿热内蕴性肝硬化肠源性内毒素血症，可以使药物直接作用于肠道，一方面可抑制细菌生长，减少肠道内毒素的产生；另一方面可以通腑泄浊，畅通大便，减少内毒素吸收。王春妍等［5］研究发现，大承气汤可改善急性肝衰竭大鼠肠道菌群失调，降低血浆内毒素水平及核因子-kB、CD14活性，阻断内毒素生物学效应。同时，其可抑制FADD表达，减轻炎性细胞因子的释放和浸润，以达到抑制Caspase-8介导的细胞凋亡过程，对急性肝衰竭肠源性内毒素血症具有明显干预作用，对衰竭的肝细胞有明显的保护作用。

切断肠肝循环，减少胆红素的重吸收。肝脏转化胆红素的过程是一个解毒过程。研究表明，肝脏每小时可以清除胆红素约100mg，比单核吞噬细胞系统产生胆红素的速度快十倍，所以正常人血浆游离胆红素的浓度极低［6］。当肝细胞受损，肝脏对胆红素的清除速率低于胆红素产生的速率时就会导致黄疸。人体80%～90%的胆素原在肠道随粪便排出体外，未排出的胆素原由肠道重吸收，通过门静脉回到肝脏。因此，疏通大肠，可以切断肠肝循环，减少胆红素的重吸收，从而达到治疗黄疸的目的。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》所云：“然黄家所得，从湿得之，……当下之。”现代药理研究认为，泻下通便药能使肠道蠕动加快，加速粪便的排泄，减轻肠内压和胆总管内压，有利于胆汁排入肠道，起到利胆和减少胆红素进入血循环的作用［7］。

抑制肠道内氨的产生及吸收。目前，氨中毒学说在肝性脑病的发病机制中仍然占主要地位。其主要原因有：①氨的生成过多：摄入的蛋白分解后产生的氨吸收入血。②氨的清除减少：肝病时，由于肝功能受损或衰竭，肝脏将氨转化为尿素的功能减弱或消失，如若存在门-体分流，则氨还可以绕过肝直接进入体循环，并通过血脑屏障进入中枢神经系统而对脑产生损害。肝病时疏通大肠，则可以使肠道内的氨及时地从肠道排出，减少氨的产生及吸收，阻断最大的产氨途径。实验表明［8］，大黄煎剂对肝性脑病具有防治作用，其机制可能是通过抑制肠道内细菌的繁殖，减少肠内氨的生成；通过泻下作用，缩短NH3、LPS等毒素在体内聚集、停留的时间；降低肠道pH，抑制肠道对NH3的吸收；保护肝线粒体的结构和功能，促进NH3的代谢。

3 临床应用

在肝病的治疗过程中，诸多医家发现肝与大肠关系密切，运用疏通大肠的方法治疗肝病通常能取得良好的临床疗效。①慢性肝炎：邓星等［9］运用通腑活血法联合西药治疗慢性肝炎谷丙转氨酶持续不降50例，结果显示中西医结合疗法具有较好的降低慢性肝炎ALT的作用。②药物性肝炎：孙艳［10］用通腑益气中药保留灌肠防治药物性肝病，与西药保肝治疗相比较，发现药物性肝炎发生率明显降低，出现药物性肝炎的时间明显延长，且治疗后肝功能恢复的时间明显缩短。③阻塞性黄疸：周强等［11］运用茵陈蒿汤加减联合大承气汤保留灌肠治疗阻塞性黄疸，相较于在常规治疗的基础上使用茵陈蒿汤口服治疗，发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清总胆红素、血清直接胆红素水平均下降更明显，总有效率明显提高。④脂肪肝：芦亚君等［12］运用通腑化瘀方治疗非酒精性脂肪性肝病，疗效明显优于多烯磷脂酰胆碱，且远期疗效较佳。⑤肝衰竭：李建阳等［13］研究认为加味大承气汤保留灌肠联合内科综合治疗慢加亚急性肝衰竭，可提高临床疗效，降低病死率，减少出血、肝性脑病、肝肾综合征、腹水和感染等并发症，有明显的退黄作用。⑥肝硬化：王福忠［14］在西医常规治疗的基础上加用中药清热通腑利水汤治疗肝硬化腹水，发现腹水及主要症状的消失快于西医常规治疗。

4 讨 论

过去相当长一段时期内，中医学术界对《医学入门·脏腑》中“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”一说在肝病治疗中的应用未予充分重视。从本文理论探究、现代医学研究、临床应用中，可以看出肝与大肠的关系密切，肝病时疏通大肠，可以增加内毒素、胆红素、氨等的排泄，减少其吸收，从而大大缓解肝脏负担，有利于肝脏细胞的再修复。“肝病宜疏通大肠”在临床应用中应“注意逐邪，勿拘结粪”，不仅腑实证可以用，而且腑气不顺不降者亦可以应用。因为大便的通泻与否并非腑气得以通畅的唯一佐证，这是临床应用“肝病宜疏通大肠”治疗肝病的关键，也正合王孟英“移其邪由腑出，正是病之去路”之意。但也应把握其适应症，不可以不加辨证一味使用。