李培旭教授辨证论治消渴病肾病经验探析*

华 琼，任永朋，刘彦妍，刘艳芳，刘 蕊，于国俊，李培旭

1.河南省中医药研究院附属医院肾病科(郑州 450004),2.河南中医药大学第三附属医院肾病科(郑州 450000)

主题词 消渴 肾病治法 中医师 @李培旭

古代中医文献中虽无“消渴病肾病”的病名，但根据其临床症状及病情演变，可归属于“消渴”、“肾消”、“水肿”、“虚劳”、“关格”、“呃逆”、“尿浊”等范畴。消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病[1]。随着当代中医界对本病的进一步认识，认为消渴日久即转为消瘅期的肾消，出现水肿、尿浊等一系列临床表现，并指出其病位主要在肾，故称为“消渴病肾病”[2]。《古今录验》说：“……三渴而饮水不能多，但腿肿，足先瘦小，阴痿弱，数小便者，皆是消渴病也”，《景岳全书》所云：“下消者,下焦病也,小便如高如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也”，皆详细记载了该病的临床特点。《圣济总录》指出：“消渴病,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿”，阐述了该病的病因病机。《圣济总录》曰：“此病久不愈，能为水肿痈疽之病”，指出了该病的严重性。消渴病肾病与现代医学的糖尿病肾脏病相似，又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病患者最常见、最严重的慢性并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一[3]。其肾脏的基本病理改变是以弥漫性糖尿病肾小球硬化或结节性糖尿病肾小球硬化为典型病理特征，并可出现不同程度的肾间质纤维化和肾小管萎缩[4]。在西方国家，糖尿病肾脏病占终末期肾衰竭的46%[5]。在我国，此病也呈上升趋势，其中糖尿病患病率高达11.6%，30%～40%会进展至糖尿病肾脏病[6]。迄今为止，现代医学治疗本病主要采取强化控制血糖、降压、调整脂代谢及优质低蛋白饮食等对症治疗，或是采用血液透析、肾移植等替代治疗手段，但尚缺乏特效药物，不能有效延缓疾病的进展[7]。

李培旭教授是我国著名中医肾病专家，全国第五批名老中医继承工作指导老师，河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员，长期从事中医临床、科研、教学工作，擅长治疗各种疑难性肾脏疾病，疗效确切。李师熟读经典，博采众方，治学严谨，学验俱丰，对消渴病肾病这一难治性疾病的治疗有着独到见解，效如桴鼓，深得患者信任和好评。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将李师对本病的治疗经验总结如下。

1病因病机李师认为本病多因素体禀赋不足，饮食不节，情志失调及劳欲过度所致。患病日久，伤阴耗气，易形成气阴两虚证，此为消渴病肾病的发病基础。其病机特点是：禀赋有亏，气阴两虚，痰热郁淤，聚积络脉，形成微小瘕，肾、肝、脾、肺、心渐次受伤[8]。临床多为本虚标实证，正虚可见气、阴、阳之不足，邪实可见水、湿、痰、浊、毒、瘀之不同。证候表现虚实错杂。由于消渴病肾病的发生、发展、变化等的错综复杂，所以中医治疗方法也多种多样。然而，因其病机的基本问题相对稳定，所以治疗也有相应的规律可寻。

2辨证论治

2.1 补益气阴为基础 《临证指南医案》指出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，认为消渴病的发病之本为阴虚，阴虚日久伤及阳气，则成气阴两虚，因两者不同，又有肥胖和消瘦之分。在禀赋气虚和阴虚基础上，加之情志不畅、膏粱厚味、劳欲过度等因素而诱发本病。消渴病迁延日久，病久不愈，气损及阴、阴损及气，“穷必及肾”，可致肾的功能活动失司而并发肾病。因此，气阴虚弱是消渴病肾病的基础病机，所以治疗也以补益气阴为基础。临证常选用黄芪桂枝五物汤加减，药用生黄芪、白芍、桂枝、太子参、天冬、麦冬、生地、石斛、天花粉等治疗。此法多用于消渴病肾病初期和中期阶段。

2.2 健脾益肾做支撑 《扁鹊心书》认为“消渴虽有上中下之分，总由于损耗津液所致，盖肾为津液之原，脾为津液之本，本原亏而消渴之证从此致矣”，指出了脾肾两虚与消渴病肾病之间的直接关系[9]。脾为后天之本，具有运化升清的生理功能，是气血生化的源泉；肾为先天之本，具有主水、藏精的生理功能。脾之健运，化生精微，需借助肾阳的温煦；肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛；二者相互资生，是体内正气的主要来源。《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必须……”，可见正气是维持机体正常运行的第一要素。病邪侵袭机体导致脏器亏虚，又多以脾肾亏虚为主。脾虚不能运化水液，则出现水肿，纳呆；肾虚封藏失司，其主水藏精等功能异常，患者即会出现面色晦黯、头发干枯、腰膝酸痛或精微外泄等不适。因此，健脾益肾是维持机体正气的重要支撑。临证常选用白术、茯苓、山药、山茱萸、熟地黄等治疗。此法亦多用于消渴病肾病初、中期阶段。

2.3 升清降浊贯始终 肾的气化功能正常则开关有度，开则水液得以外排，合则机体所必要的水液可以留存体内。消渴病肾病的主要临床表现是水肿、乏力、消瘦、口干渴等，这些都与肾主水、藏精、肾的开阖等功能有关。而这些基本的病机变化都与肾的泌别清浊、升清降浊功能失调有关。当肾脏气机升降失常，则水湿浊毒等诸邪产生；而水湿浊毒等邪内生又反过来伤及脏腑，影响脏腑功能，阻碍气机升降，形成恶性循环，互为因果。清气不升，精微下泄则出现蛋白尿、血尿、贫血等变化；浊毒不降，留于体内则出现水肿。由于升降失常贯穿于消渴病肾病的始终，所以升清降浊法也应贯穿于消渴病肾病治疗的始终。临证常选用升清的方药，如补中益气汤法补气升阳、封髓丹法固摄精微外漏、金匮肾气丸法少火生阳等；常选用降浊的方药，如五苓散法化气行水、通腑泄浊法降浊排毒等。所有这些都是通过升清降浊，以恢复气机的正常升降，达到治疗消渴病肾病的目的。

2.4 活血通络是关键 《血证论》认为“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”，点明了瘀血与消渴病肾病的关系密切。《临证指南医案》曰：“初病气结在经，久则血伤入络”、“初病湿热在经，久则瘀热入血”、“其初在经在气，其久在络在血”、“络病五脏六腑皆有”，这是叶天士提出的久病入络的著名论点。久病入络是指某些慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受病，络脉瘀滞。消渴病肾病也是这样，病变日久或因气虚无力行血，致血行不畅，肾络瘀滞；或因阴虚燥热，血液黏滞，血行不畅，致血液瘀滞；或因水湿浊毒阻于肾络，以致肾络瘀滞等。肾络瘀滞，肾之络脉不通，则肾之泌别清浊等功能失司，则出现消渴病肾病的异常变化。所以治疗消渴病肾病，活血通络就成为关键的治法。临证常选用活血化瘀、通经活络的方药，如当归补血汤、桃红四物汤等，重者选用虫类走窜的药物如水蛭、鳖甲、地龙、全蝎等。此法可用于消渴病肾病各阶段。

2.5 燥湿化痰常配伍 李师认为，痰浊是消渴病肾病发病的重要病机，若禀赋气虚，脾气虚弱，运化失司，脾虚湿困，痰浊内生，日久痰浊内盛，则形体肥胖，加之脾不升清，精微下泄，亦可致蛋白漏出，发生肥胖型消渴病肾病。正如《素问·通评虚实论篇》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也”，也道明了肥胖之人易患消瘅。因此，治疗肥胖型消渴病肾病，常辅以燥湿化痰法。临证常选用党参、炒苍术、炒白术、茯苓、藿香、法半夏等。此法多用于肥胖型消渴病肾病。

2.6 温补脾肾收后功 消渴病肾病后期常见脾肾阳虚。而造成脾肾阳虚的原因主要有二：一是因为消渴病肾病日久，阴损及阳，气虚及阳，伤及脾肾、损伤阳气，致脾肾阳虚；二是消渴病肾病早期、中期阶段迭进清滋寒凉药物，损伤脾肾阳气，以致脾肾阳虚。以致病情发展，进入消渴病肾病后期阶段，呈现水肿、蛋白尿、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等表现。因此，温补脾肾是治疗消渴病肾病后期常用的方法，也是延缓和阻止慢性肾功能衰竭进程的主法。临证常选用金匮肾气丸加减，以“少火生气”，取其“善补阳者必于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷”。此法多用于消渴病肾病后期阶段。

3典型病案唐某某，女，53岁，2016年6月22日初诊。主诉：多饮消瘦6年，恶心纳呆半年，加重1周。患者6年前因口干多饮、消瘦，到当地医院就诊。诊断为2型糖尿病，给予糖适平等药治疗，血糖控制一般。多年来自感血糖控制良好，就未到医院复查。半年前，出现恶心纳呆，肢体困乏，到当地医院就诊。查尿常规示：尿糖+2，尿蛋白+2；24 h尿蛋白定量示：2.6 g；肾功能示：血肌酐273 μmol/L，尿素氮12.75 mmol/L。诊断为糖尿病肾脏病。给予胰岛素、开同、中药颗粒剂等药物治疗。血糖控制较好，但恶心纳呆、尿蛋白、以及肾功能未见明显好转。近1周恶心纳呆加重至我院就诊。来诊时，精神萎困，腰膝酸软，面容憔悴，面色淡黄无华，纳呆，恶心呕吐，畏寒肢冷，下肢轻度指陷性水肿，时有眩晕耳鸣，大便稀溏，1次/d，尿混尿少，舌淡胖边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。查尿常规示：尿糖+2，尿蛋白+3；24 h尿蛋白定量示：4.3 g；空腹血糖10.8 mmol/L；肾功能示：血肌酐343 μmol/L，尿素氮15.84 mmol/L。西医诊断：糖尿病肾脏病Ⅴ期。中医诊断：消渴，关格。中医辨证：脾肾虚衰、湿浊毒蕴。中医病机：脾肾虚衰，水湿内生，湿浊毒蕴，升降失常。治法：祛湿化浊，通腑解毒，温补脾肾。方用二陈汤、温脾汤合藿香正气散加减。处方：姜半夏、陈皮、砂仁(后下)、紫苏叶、干姜、当归各10 g，云茯苓、藿香各20 g，生晒参12 g，炒大黄、炙甘草各6 g，土茯苓30 g，生姜4片 大枣4枚(用法：水煎服，1剂/d，分两次温服)。

2016年7月13日复诊：上方随证加减服用3周，恶心呕吐控制，食欲好转，大便日2次，精神好转。继以温补脾肾，补益气血，通腑解毒治之。方用当归补血汤、温脾汤合香砂六君子汤加减。处方：黄芪30 g,生晒参12 g,干姜、炒白术、当归、陈皮、姜半夏、木香、砂仁(后下)、炒杜仲各10 g，云茯苓20 g，炒大黄、炙甘草各6 g，土茯苓30 g， 水煎服，日1剂，分两次温服。

2016年9月21日复诊：上方随证加减服用2个月余，饮食增加，畏寒肢冷等症好转。复查尿常规示：尿糖+1，尿蛋白+2；24小时尿蛋白定量示：1.8 g；肾功能示：血肌酐192 μmol/L，尿素氮9.23 mmol/L。继以温补肾阳，调补气血，祛湿排毒为法治之。方用自拟糖肾温化固肾汤加减。处方：淡附子(先煎) 、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、当归、川芎、炒大黄各10 g，云茯苓20 g，怀山药、黄芪、玉米须各30 g，泽泻、炙甘草各6 g，炒白芍、炒苍术各15 g。水煎服，日1剂，分两次温服。 2017年4月26日复诊：上方随证加减服用7个月，腰膝酸困畏寒肢冷等症消退。查肾功能示：血肌酐152 μmol/L，尿素氮7.5 mmol/L；尿常规示蛋白+1；24小时尿蛋白定量示1.1 g。患者精力充沛，恢复正常工作。

按：糖尿病肾脏病是由糖尿病日久不愈，或失治误治发展而来。久病必虚，正虚贯穿于本病之始末。本案证属脾肾虚衰、湿浊毒蕴。因患病日久，脾肾虚衰，水湿内生，湿浊毒蕴，升降失常所致。开始治以祛湿化浊，通腑解毒，以祛邪为主，兼温补脾肾以扶正。经3周辨证调治，恶心呕吐控制，食欲好转。患者胃气和降，湿浊得化。继以温补脾肾，补益气血，通腑解毒治之。经2个多月辨证调治，饮食增加，畏寒肢冷等症好转，蛋白尿减少，血肌酐等降低，此乃脾阳虚弱好转。继以温补肾阳，调补气血，祛湿排毒为法治之。经7个月的辨证调治，腰膝酸困、畏寒肢冷等症消退，肾功能显著好转，24小时尿蛋白定量显著减少，患者自感精力充沛，恢复正常工作。在本案治疗过程中，温补脾肾贯穿于始终。

4小结消渴病肾病病程迁延漫长，正邪纷争交织，病情复杂，是目前临床较为难治的疾病，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。本病早期应积极治疗，紧扣病机，准确辨证，标本兼顾，仔细分析各证型之间的转化和内在联系，稳妥用药，坚持不懈，做到病情长期稳定，延缓疾病的进程，在治疗过程中除了要重视原发病的治疗，有效控制血糖之外，还要特别注重发挥中医中药的优势[10]。现代医学治疗本病效果缓慢，且不能有效缓解肾功能恶化。但我们通过长期临床观察表明：中医药治疗本病具有其独特优势，根据不同的患者进行个体化治疗，辨证施治，可显著改善患者的症状、降低蛋白尿的排出、改善肾功能、延缓慢性肾功能衰竭进程，这对治疗消渴病肾病来说具有重要的意义。

李培旭教授运用中医理论辨证治疗消渴病肾病，从中医学整体观念出发，注重辨证与辨病有机结合，归纳总结出“补益气阴为基础、健脾益肾做支撑、升清降浊贯始终、活血通络是关键、燥湿化痰常配伍、温补脾肾收后功”六法治疗消渴病肾病，收到了很好的临床效果，且不良反应少。中医药治疗消渴病肾病具有很大的优势及潜力，但患者进入尿毒症阶段仍需接受肾脏替代治疗，我们应该充分运用现代科技技术服务于传统医学的开发，以减轻患者的临床症状，改善其生活质量。