腰痛症治历史流变对腰椎间盘突出症治疗的启示*

曹盼举，田永衍，张晓刚，朱晓荣

1.甘肃中医药大学(兰州 730000),2.河西学院丝绸之路中医药研究中心(张掖734000), 3.敦煌医学与转化教育部重点实验室(兰州730000),4.甘肃中医药大学附属医院(兰州730000)

主题词 腰痛 腰椎 中医治疗法

腰椎间盘突出症，又被称为腰椎间盘纤维环破裂症[1]，在本病的流行病学调查中，以下腰痛为主症作为调查对象，引起下腰痛发生的主要原因为腰椎间盘突出症及其继发的相关疾病。据统计，约有80%的人在一生中经历过下腰痛的体验，而此症就诊患者当中，被确诊为此病的人约占1/4[2]。现代社会，随着生活、工作习惯以及劳动方式的改变，本病的发病率呈现逐年上升的趋势，并且，此病已成为骨科门诊最常见的疾病之一，也是引起腰腿痛的最常见因素之一，已严重的降低此病患者的生活质量[3-5]。故而，此病成为现代骨科临床热门研究病种之一。现代医学认为本病主要是由于腰椎间盘组成的各部分(尤其髓核)出现不同程度的退变以后，在外界各种因素的作用之下，椎间盘纤维环出现破裂，髓核组织突出于后方，或者椎管内，导致相邻近的各种组织遭受刺激或者压迫。从而产生一系列症状，如腰部疼痛、一侧的下肢或双下肢疼痛、麻木等症状[6]。据相关报道，此病多发生在L5/S1和L4/L5节段,可到90%以上[7]。

中医古籍没有腰椎间盘突出症的病名，对此病的记载主要集中在以腰痛为主的“腰腿痛”、“腰痹”等病症的认识中。认为其发生主要以脾肾(主要以肾虚)亏虚为本，但与气血不足、外伤、瘀血以及外邪等其他诸多方面因素密切相关。

1 腰痛症治的历史流变

1.1 先秦、秦汉之际以劳伤及寒客太阳立论，以针刺太阳为治 《素问·生气通天论》曰：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”。《素问·痿论》指出：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚”。《素问·脉解篇》曰：“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状”，“衡络之脉令人腰痛……得之举重伤腰”，“肉里之脉令人腰痛……咳则筋缩急。”以上记载，既指出了过劳导致的肾气损伤是腰痛症的主要病因病机，又描述了腰痛症主要症状，即腰部疼痛如折，不可俯仰，有牵引痛。《素问·气交变大论篇》指出：“岁火不及，寒乃大行，……胁下与腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髋髀如别”，《素问·至真要大论篇》又曰：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛”，“太阳之复，厥气上行……腰雎反痛，屈伸不便。”认为外感寒邪客于太阳经脉，亦可导致腰背病的发生，并指出其症状有腰痛，向下肢放射，且牵引下肢，使其不能活动自如。《內经》这些关于腰痛症的记载，与腰椎间盘突出症极其相似。先秦、秦汉时期关于此病的治疗以针刺治疗为主，其主要以针刺足太阳膀胱经腧穴和阿是穴等穴位为治。《素问·刺腰痛论篇第四十一》指出：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。太阳正经出血，春无见血。”此处的郄中与太阳正经均指委中穴。又曰：“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之；刺之在郄阳、筋之间，上郄数寸，衡居为二痏出血”。郄阳即委阳穴，“郄阳、筋之间”，指上委阳数寸的殷门穴，衡居为殷门穴处横居隆起血络。《素问·骨空论篇第六十》亦指出：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间”。

1.2 汉唐以肾虚复感风寒湿邪立论，以补肾祛风散寒除湿为治 到了汉代华佗首创后世“肾主腰脚”理论的原始提法，《中藏经·风中有五生死论第十七》曰：“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也。”此症状记载与现代临床之腰椎间盘突出症的神经压迫症状颇为相似。隋唐时期，对腰痛病进行了比较全面系统的论述。隋代巢元方《诸病源候论·卷五·腰背病诸候》中言：“肾主腰脚。肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。又，邪客于足太(注：此应为“少”)阴之络，令人腰痛引少腹，不可以仰息。”又云：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经，故卒然而患腰痛。”指出肾之虚损导致外邪有机可趁而致病的机理。并言明“凡腰痛病有五：“一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰肾腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛”，认为腰痛病与肾虚、风寒湿邪以及外伤等均密切相关。唐·孙思邈在《备急千金要方·卷八·治诸风方》说到：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹”。可以看出，这一时期的医家普遍认为此病是肾气虚弱，复感外邪所致。

汉唐时期，关于此病的治疗，孙思邈在《备急千金要方》中立独活寄生汤治疗此症，具体药物：独活(三两)，牛膝、寄生、杜仲、细辛、秦艽、茯苓、川芎、桂心、防风、人参、干地黄、甘草、当归、芍药(各二两)。王焘在《外台秘要·卷第十七·肾虚腰痛方》载：“《古今录验》疗腰痛。皆犹肾气虚弱。卧冷湿地。当风所得。不时瘥。久久流入脚膝。冷痹疼弱重滞。或偏枯。腰脚疼挛。脚重急痛。独活续断汤方。”独活续断汤与孙氏独活寄生汤用药基本一致，区别只在一方用续断，一方用寄生。另有敦煌藏金洞中有卷子载道：“疗丈夫腰膝冷痛……坚牙齿，益筋力，四时常服三等丸方：地骨皮五两、生地黄三两、牛膝三两、枳壳三两、覆盆子三两、黄芪三两、五味子三两、桃仁三两、菟丝子四两 ”[8]。《外台秘要·卷第十七·腰脚疼痛方》又载：“《病源》肾气不足。受风邪之所为也。劳伤则肾虚。虚则受于风冷。风冷与真气交争。故腰脚疼痛也。……又疗腰膝髀连腿脚疼酸者方。杜仲(八两)，独活、当归、川芎、干地黄(各四两)，丹参(五两)。上六味切。以绢袋盛。上清酒二斗渍之五宿。服二合。日再”。由上可知，这一时期对与腰椎间盘突出症非常相似的腰痛症认识以肾虚复感风寒湿邪立论，以补肾祛风散寒除湿为治。

1.3 宋元明清认为脾肾虚为本，风寒湿热痰瘀为标，以补脾肾兼以驱邪为治 在宋代，陈无择在《三因极一病症方论》指出：“脾胃表里，脾滞胃闭，最致腰痛。”认为腰痛与脾胃有关。而后，李东垣在《脾胃论》中进一步阐述了脾胃与包括腰痛在内的骨病之间的关系，其曰：“形体劳役则脾病……脾病则下流乘肾……骨乏无力，是为骨疾”。张从正在《儒门事亲·痛证》云：“夫妇人腰胯疼痛两脚麻木，恶寒喜暖者，乃是风寒湿痹。”此与腰椎间盘突出症之症状如出一辙。朱丹溪在《丹溪心法·腰痛》中曰：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”，认为腰痛症病因病机有湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积等。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒、湿热、痰饮、气滞血瘀、闪挫其标也”。认为腰痛症以肾虚为本，以风寒、湿热、痰饮、气血瘀滞经络为标。尤怡《金匮翼》云：“瘀血腰痛者，闪挫及强立举重得之。盖腰者一身之要，屈伸俯仰……令人卒痛，不能转侧。”专门论述了瘀血腰痛的病因病机及病证特点。由此，宋元明清诸医家对于此病主要认为其脾肾虚弱为本，以风寒湿热、痰饮、气血瘀滞经络为标。

这一时期，对于此证的治疗，李东垣在《脾胃论》中以脾胃虚弱立论治疗。“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足……腰、背、胛皆痛……黄芪人参汤主之。具体药物：黄芪、升麻、人参、橘皮、麦冬、苍术、白术、黄柏、建曲、当归 、炙甘草、五味子”。清代徐灵胎以风寒湿瘀立论为治，《兰台轨范》载：“局方青蛾丸，治肾虚为风冷所乘，或处湿地，或坠墮伤损，或因风寒，皆令腰间似有物垂坠也，悉主之。具体药物：胡桃二十个破故纸酒炒六两蒜四两熬膏杜仲姜汁炒十六两”。清·王清任《医林改错》以瘀立论指出：如古方治之不效，用身痛逐瘀汤以活血通络止痛：秦艽一钱、 川芎二钱、 桃仁三钱、 红花三钱 、甘草二钱、 羌活一钱、 没药二钱、 当归二钱 、灵脂二钱炒、 香附一钱、牛膝三钱、地龙二钱去土，若微热，加苍朮、黄柏；若虚弱，量加黄芪一、二两”。关于此病的治疗，在这一时期，主要以补脾肾兼以祛风散寒、清热利湿、化痰除饮、活血化瘀等驱邪为总则。

2 历代腰痛症治记载

对现代临床腰椎间盘突出症治疗的启示无疑，中国古代关于腰痛症治的记载对我们现代临床腰椎间盘突出症的治疗具有重要的启示作用。关于此类病症的病因病机，中医学认为其主要以脾肾(主要以肾虚)亏虚为本，但与气血不足、外伤、瘀血以及外邪等其他诸多方面因素密切相关。肾主骨，为先天之本，脾主肉，为后天之本，脾肾亏虚，则津液不化，气血不足，难以濡养骨骼肌肉，不荣则痛，故而出现腰痛症状。或脾肾亏虚，风寒湿痰瘀等邪乘虚而入，痹阻筋脉，不通则痛，故而腰痛。而关于此类病症的治疗，就针刺治疗而言，足太阳经夹脊而行，督脉并于脊里，故而其治疗主要以针刺足太阳脉和阿是穴为主。在现代临床，许广喜等[9]应用梅花针或三棱针点刺或扣刺腰部大肠俞、关元俞或环跳、承扶、委中、委阳穴，刺血后使用闪罐拔罐法治疗腰椎间盘突出症的患者31例，总有效率为93.5%。朱欢等[10]用电针针刺八髎穴法治疗腰椎间盘突出症60例，7次1疗程，1疗程结束后，观察疗效；结果治愈44例，占73．3%，好转8例，占13．3%，未愈共8例，占13．3%，总有效率86．6%。何兴伟等[11]温针灸治疗腰椎间盘突出症疗效观察，随机分为温针灸组与单纯针刺组各39 例，温针灸组取肾俞、腰夹脊(L2～S1)、秩边、环跳、风市、委中、昆仑、后溪、阿是穴，再随证配穴，接以艾条温和灸，经15次治疗。温针灸组有效率为94.9%。就药物治疗而言，应以补脾肾为本，同时兼以祛风散寒、清热利湿、化痰除饮、活血化瘀等治疗为主。现代临床，包春宇等[12]以补肾祛风散寒除湿为治则，运用独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症53例，治愈18例，显效28例，有效7例，无效3例。曹建恒[13]运用补中益气汤加减治疗由于脾肾亏虚而导致的腰椎间盘突出症52例，具体药物：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮、黑杜仲、川断、红花、虫、炙甘草等。临床总有效率94.2%。关浩洁[14]等自拟固本蠲痹汤治疗寒湿型腰椎间盘突出症40例，具体药物：生黄芪、当归、防风、白术、细辛、制狗脊、炒杜仲、牛膝、熟地、枳壳、陈皮、威灵仙、砂仁等,总有效率治疗组为95%。另外郭维淮[15]教授亦强调从痰论治此症，并在此理论之上创立了活血益气通经汤来治疗此病，具体药物：黄芪、党参、当归、川续断、苍术、红花、桃仁、全蝎、僵蚕、独活、秦艽、桑寄生、香附、威灵仙、柴胡、甘草，运用数十年，取得良好的效果。李元明[16]等从“瘀”论治，运用身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症，疗程为 1周至 1个月，有效率为 95%。因此，在现代临床治疗此病的过程中，我们应充分发挥中医学在治疗此病上的优势，合理的与现代医疗技术相结合，从而达到提高其临床疗效，解除病患疼痛之目的。

3 小 结

综上，可以看出，中国古代对包括腰椎间盘突出症在内的"腰痛"已有比较全面的了解。然受当时科技发展的影响，其认识并没有像今天这样这样的精确。随着中医学的发展历程，历代医家对此病的病机认识经历了由劳伤及寒客太阳-虚感外邪-本虚标实的认识过程，其中先秦、秦汉之际各医家以劳伤及寒客太阳立论，以针刺太阳为治；汉唐医家以肾虚复感风寒湿邪立论，并以补肾祛风散寒除湿为治；最后，到了宋元明清时期，各医家以脾肾亏虚为本，风寒湿热痰瘀为标立论，以补脾肾兼以驱邪为治。目前在临床上关于此病的论治，仍然以西医为主，然西药治疗此病仍然存在有价格昂贵等诸多问题。近些年来，随着我国中医药事业的不断发展，许多学者致力于研究中医药对此病的认识及其治疗的方法，并取得了一定成果，然中医学虽然理论体系比较完善，然其缺乏现代科技理论依据的支撑，并且对此病的认识不够精确等问题。故而，在临床治疗此病的过程中，亦出现许多问题，使之相较与西医学少应用于临床。因此，在现代临床过程中，我们应进一步发掘中医学对此病病因及病机的认识，充分的了解其临床治疗原则，合理的使用有关此病之治疗方药，并利用现代医学科技手段去去研究证明其之合理性，从而达到提高其临床疗效，解除病患疼痛之目的。