急性心力衰竭诊治流程进展

边圆 综述 陈玉国 徐峰 审校

(山东大学齐鲁医院急诊医学科/急性心力衰竭单元，山东 济南 250012)

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)起病急骤、病死率高，需要立即进行医疗干预，一套简单易行且科学合理的诊治流程必不可少。2016年5月，ESC发布了《急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》[1]，新指南在AHF的诊治流程部分有了重要的改变，近年来国内外AHF的诊治指南均有AHF流程的推荐，如：2015年欧洲AHF院前和院内早期处理专家共识[2]、2014英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)成人AHF指南[3]、2014年中国心力衰竭指南的AHF部分[4]、2012年ESC心力衰竭诊治指南的AHF部分[5]等。

山东大学齐鲁医院自2014年8月建立了AHF单元，此后联合多家医院成立了AHF协作组。通过对各指南AHF流程的综合归纳，制定了AHF单元 AHF诊治流程，现就以上内容做一综述。

1 2016 ESC急慢性心力衰竭诊治指南

本指南于2016年发布，同期发布的还有ACC/AHA/HFSA对于 2013年心力衰竭指南的药物更新[6]，而欧洲指南则推出了新的AHF诊治流程(见图1)。较以往的更新点有：(1)基于AHF临床程度分级，建议将AHF患者分为4类进行管理；(2)治疗流程加入了时间轴，体现了“time to therapy”，即及时治疗的理念；(3)提出了需早期干预的几类病因，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性因素和肺栓塞。新指南的流程仍然以维持血流动力学稳定、早期治疗、病因治疗为核心，将更能适合当前国际临床实践，同时本研究团队已就其AHF的诊治原则做了详细解读[7]。

2 欧洲AHF院前和住院早期管理专家共识

2015年ESC等发布的《急性心力衰竭院前和住院早期管理共识》[2]中所提出的AHF管理流程(图2)较以往有了诸多亮点，也为2016年ESC心力衰竭指南奠定了良好的基础，该共识提出“院前-院内-出院”全程管理的理念，首创性地提出了AHF带有时间轴的处理流程，初次提出AHF应遵循类似急性冠脉综合征的“及时治疗”的理念，不难看出，这个流程的提出也表明AHF的救治是一个早期干预、多学科相互协作的过程。

3 2014 NICE成人AHF指南

NICE于2014年发布了新版成人AHF指南[3]，其AHF诊治流程(见图3)是以心脏超声为指导，进行相应的诊断和管理。临床可疑的AHF患者，共分为三种情况：诊断过心力衰竭或近期心脏超声提示心力衰竭者立即进入治疗过程，其余则应进行脑钠肽(BNP)/N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检查(仍不确定者需经胸超声明确诊断)。急性期治疗根据患者的临床表现分为四类：呼吸困难或低氧血症(使用无创、有创通气)，外周或肺水肿(使用利尿剂、超滤)，心源性休克(使用正性肌力药物、机械性辅助支持、心脏移植)，高血压或心肌缺血(使用扩血管药物)，进而所有患者进入基于心脏超声的评估和治疗阶段，异常的超声结果中三种情况需及时干预：二尖瓣反流(考虑换瓣)、主动脉瓣狭窄(予以主动脉瓣置换或经导管主动脉瓣置入术)、左室收缩功能不全(及早开始慢性心力衰竭基石药物治疗)。

该流程的特点为：诊断阶段以既往超声诊断+BNP/NT-proBNP为核心，尽早开始初始治疗；治疗阶段依赖心脏超声(应是“急诊超声”或“床旁超声”，而非全面的“心脏彩色多普勒”)；药物治疗与非药物治疗的密切结合。虽然该流程对心力衰竭危险分层、慢性心力衰竭药物的早期应用等部分仍待完善，但其以超声和心力衰竭标志物为基础，注重病因治疗，AHF治疗后期序贯慢性心力衰竭治疗的诊治流程仍有重要的启发。

4 2014中国心力衰竭指南AHF部分

2014年中国心力衰竭指南对于AHF的流程(见图4)做了相应的推荐[4]，这个流程是基于2010年中国发布的AHF指南[8]的更新，是目前指导中国当前医疗实践的AHF治疗流程。在其处理流程部分，包括体位、吸氧、镇静、静脉应用袢利尿剂、毛花苷C、血管扩张药物或正性肌力药物，亦包括漂浮导管，主动脉内球囊反搏术，心室辅助装置，无创、有创通气，超滤等干预措施。本流程特点是简明扼要，但缺少AHF的危险分层、床旁超声以及新型药物、非药物治疗及其应用条件的推荐。

图1 2016 ESC AHF的初始管理

注：VAS：呼吸困难的视觉模拟评分法，RR：呼吸频率

注：ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

注：a：适用于心房颤动伴患者快速心室率者、严重收缩功能不全者

5 2012 ESC急慢性心力衰竭诊治指南

作为ESC新指南的上一版的指南中AHF流程[5]包括评估和处理两个部分，AHF/肺水肿的处理流程部分(见图5)推荐较为经典和实用，一直沿用至今。对比2016年ESC新指南，该指南在心力衰竭的评估策略和“及早治疗”的干预理念的强调仍显不足，但作为一套过去数年中临床应用并积累了丰富经验的处理流程而言，仍具有其积极意义。

图5 2012 ESC AHF处理流程

6 AHF单元AHF管理流程

2014年8月山东大学齐鲁医院成立了AHF单元，同年成立了山东省AHF协作组。AHF单元提倡建立院前急救、急诊门诊、重症监护、普通病房、出院随访等完善的治疗体系，且有胸痛中心予以有力支持，AHF协作组结合国内外AHF诊治研究现状和自身特点制定了一套AHF管理流程(图6)，该流程的特点有：(1)重视院前急救医疗服务，缩短首次医疗接触至紧急处理的时间；(2)强调AHF治疗全程分为三部分：院前-急诊门诊、重症监护病房、普通病房/出院，治疗上分别以静脉药物治疗、非药物治疗、慢性心力衰竭的口服药物治疗为主；(3)强调及早开始针对病因和诱因的治疗；(4)采用不同的评价策略进行病情评估和危险分层以指导进一步治疗。

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死，CTn：心肌肌钙蛋白，PCT：降钙素原，LVEF：(左室射血分数)，IABP：主动脉内球囊反搏术，CRRT：连续性肾脏替代疗法，ECMO：体外膜肺氧合，PCI：经皮冠脉介入术，CRT：心脏再同步化治疗

图6山东大学齐鲁医院AHF单元AHF管理流程

AHF的危险分层是必需的，且有多种方法，本流程沿用了指南[4]推荐的临床程度分级、Killip分级、NYHA分级、APACHE Ⅱ评分，还有ADHERE分级[9]、肺部感染评分(是否早期应用抗生素)[10]以及SUPER评分[11]。对AHF患者进行危险分层将有助于甄别高危患者，进行“精准治疗”。AHF患者住院后或是有发生AHF危险的患者住院期间发生AHF的概率较大，对AHF发生的早期预警、早期干预，避免或延缓AHF的发作具有重要意义。本研究团队据此制定了SUPER评分[11]，通过五个指标每小时评价一次，以期预防AHF的再次发作，并可进行危险分层，尤其适用于急性胸痛中心的重症监护室和AHF单元使用。

近年来，AHF的诊治尚未取得长足发展，亦缺乏循证医学证据。2016 ESC新指南在AHF部分仅有两项证据水平[12-17]为A级，其余均为B或C级。在诸多方面尚有争议，如吗啡的应用[18]、主动脉内球囊反搏术[19-20]和连续性肾脏替代治疗[21]的使用，即便心力衰竭的新型药物，如左西孟旦[22-26]和奈西立肽[27-30]在急性失代偿性心力衰竭的应用仍有不同声音。

综上所述，AHF的诊治是一个需紧急处理、针对病因、药物与非药物治疗并重、早期预警并干预、多学科协作的过程。AHF单元[31]的建立并遵循更加规范化、系统化的AHF诊断、评估和处理流程，必将进一步降低患者的病死率和改善患者的生活质量。

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