早期复极与急性心肌梗死后室性心律失常和临床预后的关系

张志伟 综述 刘彤 审校

(天津市心血管病离子与分子机能重点实验室 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所，天津 300211)

早期复极(early repolarization,ER)是临床上一种较常见的心电图表现，其心电图表现为相邻两个下壁和/或侧壁导联J点抬高≥0.1 mV，呈粗钝或切迹样改变。ER在普通人群中的发生率为1%～13%[1-3]；但ER的发生率会随着年龄、性别以及种族的不同而变化，其多见于青年男性、黑人及运动员[4]。此外，不同的研究对ER 的定义可能不尽相同，这也是其发生率在各个研究中存在较大差异的重要原因之一[5]。1936年，Shipley和Hallaran[6]首先描述了ER的心电图改变，此后这种心电图表现一直被当作一种正常的心电图变异。2008年法国的Haissaguerre等[7]在一项多中心病例对照研究中发现，特发性心室颤动患者ER的发生率明显高于健康对照组(31% vs 6%)，提示ER可能与心脏性猝死相关。随后又有多项研究提示ER与无结构性心脏病患者的特发性心室颤动发生相关[8-9]。然而，也有研究指出孤立出现的ER波可能不直接导致恶性心律失常，而是在合并器质性心脏病或急性心肌梗死的情况下导致室性恶性心律失常[10-11]。现就ER与急性心肌梗死后恶性心律失常和临床预后的关系做一文献综述。

1 ER与急性心肌梗死后室性心律失常的关系

2012年Rudic等[12]发表在《Heart Rhythm》的一项研究入选了30例急性心肌梗死后发生心室颤动的患者，同时入选年龄和性别匹配的30例无心室颤动的急性心肌梗死患者作为对照，通过对比两组患者入院后第5天的心电图，发现心室颤动组的ER发生率明显高于对照组(47% vs 13%，P=0.005)，提示ER会增加急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。通过对不同ER特点的进一步分析，该研究还发现，在调整左室射血分数和QT间期等危险因素后，QRS终末部分切迹样改变(notching)仍是心室颤动发生的独立危险因素(P=0.007)。此外，ER后水平/下斜型ST段形态在心室颤动组中更为多见，且心室颤动组J点抬高的幅度显著高于对照组；但是，由于该研究无法获得患者发生急性心肌梗死前的心电图记录，不能排除J点抬高是心肌梗死所导致的可能。同年发表的另外两篇文章则评价了心肌梗死前ER改变与梗死后室性心律失常的关系。

Naruse等[13]在一项多中心回顾性研究中入选了220例在急性心肌梗死24 h内接受经皮冠脉介入术(PCI)的患者，根据心肌梗死前的心电图记录，将患者分为ER组(n=34)和非ER组(n=186)，随后分析患者急性心肌梗死后48 h内是否有心室颤动发生，结果提示ER是急性心肌梗死早期发生心室颤动的独立预测因素(OR7.31，95%CI2.21～24.14，P<0.01),多变量逻辑回归分析提示，下壁导联ER波(OR6.85，95%CI2.01～23.39，P<0.01)、下壁导联J点抬高≥0.2 mV (OR10.65，95%CI2.35～48.34，P<0.01)、下壁导联ER波QRS终末部分切迹样改变(OR4.88，95% CI 1.36～17.57，P<0.05)及下壁导联J点抬高伴水平/下斜型ST段形态(OR8.05，95% CI 2.18～29.70，P<0.01) 都会增加急性心肌梗死患者心室颤动的风险。此外，该研究还观察到，在急性心肌梗死发生后有44%既往存在ER心电图特点的患者会出现短暂消失，而发生急性心肌梗死前无ER心电图表现的患者随后也不出现ER。Patel等[14]的研究入选了50例急性ST段抬高型心肌梗死后72 h内有室性心律失常的患者，同时入选50例年龄和性别匹配的不伴室性心律失常的急性ST段抬高型心肌梗死患者作为对照组，通过对两组患者心肌梗死前约1年的心电图记录的回顾分析，结果提示心肌梗死前ER心电图表现会增加急性ST段抬高型心肌梗死后室性心律失常(持续性室性心动过速、非持续性室性心动过速和心室颤动)的发生风险。作者在2012年发表的一项研究[15]评价了100 例心肌梗死恢复期合并室性心律失常患者的心电图中ER的发生情况，并与60例冠状动脉造影正常者做比较，结果显示心肌梗死恢复期组ER的发生率(26/100)与冠状动脉造影正常组(7/60)相比显著增高(P=0.030)。

2014年，Kim等[16]发表的一项研究入选了296例急性心肌梗死患者，根据其急性心肌梗死发作后48 h内是否有心室颤动发生，分为心室颤动组(n=22)和非心室颤动组，通过收集患者心肌梗死前心电图，比较两组患者心电图ER发生率，发生心肌梗死前心电图存在ER表现的患者心室颤动发生率明显增加(25% vs 3.7%,P<0.001)，多变量逻辑回归分析显示，QRS终末部分切迹样改变与心肌梗死后的心室颤动发生显著相关(OR16.547，95% CI 4.973～55.046，P<0.01)。Park等[17]的研究入选了266例接受急诊冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者，根据患者入院接受PCI治疗后第5天的心电图有无ER表现，将患者分为ER 组和非ER 组，监测患者住院期间和随访过程中房性和室性心律失常的发生情况，结果显示在心肌梗死急性期，ER 组房性心律失常(27.6% vs 11.6%,P=0.001)和室性心律失常(21.1% vs 8.4%,P=0.004)发生率较非ER组更高，多变量逻辑回归分析显示ER是房性 (HR3.375,95% CI 1.492～7.637,P=0.004)和室性心律失常(HR2.810,95% CI 1.254～6.299,P=0.012)发生的独立预测因素。该研究首次提出ER可能增加急性ST段抬高型心肌梗死患者急性期房性心律失常的发生风险；但是，该研究并没有发现ER的不同心电图表现(切迹或粗钝样改变)和ER在各导联的分布情况(下壁、侧壁或下壁合并侧壁)与心肌梗死后房性心律失常和室性心律失常的发生相关。此外，通过平均(30.6±16.4)个月的随访发现，ER并不影响患者房性和室性心律失常的晚期复发。

此后，来自埃及学者的研究[18]同样证明ER是急性ST段抬高型心肌梗死早期发生恶性心律失常的独立预测因素(OR3.39，95%CI1.41～8.12，P=0.006)，并且，下壁/下侧壁和所有导联J波(P=0.044和0.031)、切迹样J波(P=0.001)、J波的振幅增加(P=0.042)和ST段抬高(P=0.001)都与室性心律失常发生风险增加相关；但是，本研究所纳入的急性心肌梗死患者并没有都接受急诊PCI治疗。Naruse等[19]在2015年发表的相关研究对原有队列进行了补充(本研究共纳入281例急性心肌梗死患者)，对患者有ER或无ER与急性心肌梗死48 h内心室颤动发生关系的临床特征进行了进一步分析，结果同样证实ER与急性心肌梗死后48 h内的心室颤动发生相关，尤其是心肌梗死发作后的1 h内，而匹配的J波所在导联与心肌梗死区域与心室颤动的发生无显著相关性。此外，研究还发现目前已知的急性心肌梗死早期发生心室颤动的危险因素多见于无ER的患者。

上述研究的样本量普遍相对较小，部分研究还同时纳入了非ST段抬高型心肌梗死和ST抬高型心肌梗死患者[12-13,16]。并且，各个研究中患者的心肌梗死面积和梗死区域存在差异，这些因素无疑都对研究结果造成了一定的偏倚。而中国最近刚发表的一项该领域截至目前最大样本的研究[20]则对上述混杂因素进行了调整。该研究连续入选1 460例急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，确定183例ER阳性患者，并采用倾向评分方法选取了471例ER阴性对照组，Cox风险回归分析显示ER与持续性室性心动过速/心室颤动显著相关(HR2.915，95%CI1.520～5.588，P=0.001)，而与心力衰竭、全因死亡和主要不良心脏事件(MACE)的发生则无显著关系。

作者曾经对上述部分研究进行了荟萃分析[21]，汇总了1 565例急性心肌梗死患者(其中299例有ER)，结果显示有ER患者急性心肌梗死后室性心律失常的发生风险显著高于无ER患者(OR3.75，95%CI2.62～5.37，P<0.000 01)。亚组分析显示，急性心肌梗死发作前记录到ER(OR5.70，P<0.000 01)的患者发生恶性心律失常的风险显著高于急性心肌梗死发生后记录到ER的患者 (OR2.60,P=0.000 01)。与QRS波终末部分粗顿样改变(slurring)相比，切迹样改变(OR3.85，P=0.002)是急性心肌梗死后发生室性心律失常的预测因素。此外，下壁导联ER波(OR8.85，P<0.000 01)与QRS波终末部分切迹样改变(OR8.32，P<0.000 01)的患者发生恶性心律失常的风险最高。

2 ER与急性心肌梗死患者临床预后的关系

除了Chen等[20]的研究评价了ER与急性心肌梗死后心力衰竭、全因死亡和MACE的关系，早在2014年发表的两篇相关研究也评价了ER与急性心肌梗死患者临床预后的关系。首先，Özcan等[22]研究入选了521例接受急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者，平均年龄57.2岁，男性占83.1%，通过分析其入院心电图，共诊断61例ER患者，通过观察对比ER组和无ER照组心肌梗死后住院第30天的临床结局，结果显示ER组持续性室性心动过速或者心室颤动的发生率明显高于无ER组(19.6% vs 10.9%，P=0.04)。在平均(21.1±10.2)个月的随访过程中，有85例患者出现了MACE、61例患者发生靶病变血运重建、26例患者发生死亡，ER组患者临床事件和死亡的发生率显著高于无ER组。亚组分析还显示，心电图QRS终末部分切迹样改变患者的临床预后较粗钝样改变和单纯J点抬高的患者更差。Naruse等[23]研究入选了1 131例急性心肌梗死患者，其中99例心电图有ER表现，观察其急性心肌梗死发作14 d之后是否出现持续性室性心律失常/心室颤动或猝死，结果显示在中位数为26.2个月的随访过程中，有ER的患者心律失常事件发生率显著高于无ER的患者，提示ER会增加患者急性心肌梗死患者远期的室性心律失常/心室颤动或猝死发生率(HR5.37，95%CI2.27～12.69，P<0.001)，对ER特点的进一步分析显示，下壁导联ER波(27% vs 6%，P=0.001)、下壁导联J点抬高≥0.2 mV(12% vs 2%，P=0.027)、下壁导联ER波QRS终末部分切迹样改变(23% vs 6%，P=0.004)及下壁导联J点抬高伴水平/下斜型ST段形态(31% vs 6%，P<0.001)的患者心律失常事件发生率明显高于无ER组。评价ER波与急性心肌梗死后室性心律失常和临床预后的关系相关研究的基本情况如表1所示。

3 结语和展望

恶性室性心律失常是引起急性心肌梗死患者心脏性猝死的主要原因。心脏性猝死患者中约80%由恶性心律失常导致，其中约20%的患者存在心肌梗死病史[24]。研究显示急性心肌梗死后心室颤动的发生率>10%，且多在胸痛发作后的数小时内发生[25]，因此，明确ER对急性心肌梗死后室性心律失常的预测价值，有助于临床医生更早识别急性心肌梗死后发生心脏性猝死的高危患者，采取预防措施从而降低猝死风险；但是，ER与急性心肌梗死发生时间的前后关系、不同ER波形态、导联分布及ER后ST段不同形态等的临床预测价值尚存在很大争议，需要进一步研究。

表1 评价ER波与急性心肌梗死后室性心律失常和临床预后的关系相关研究

[1] Kambara H,Phillips J.Long-term evaluation of early repolarization syndrome (normal variant RS-T segment elevation)[J].Am J Cardiol,1976,38(2):157-156.

[2] Klatsky AL,Oehm R,Cooper RA,et al.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlates and consequences[J].Am J Med,2003,115(3):171-177.

[3] Tikkanen JT,Anttonen O,Junttila MJ,et al.Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography[J].N Engl J Med,2009,361(26):2529-2537.

[4] Benito B,Guasch E,Rivard L,et al.Clinical and mechanistic issues in early repolarization of normal variants and lethal arrhythmia syndromes[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(15):1177-1186.

[5] Antzelevitch C,Yan GX,Ackerman MJ,et al.J-Wave syndromes expert consensus conference report:emerging concepts and gaps in knowledge[J].Europace,2017,19(4):665-694.

[6] Shipley RA,Hallaran WR.The four-lead electrocardiogram in two hundred normal men and women[J].Am Heart J,1936,11(3):325-345.

[7] Haissaguerre M,Derval N,Sacher F,et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J].N Engl J Med,2008,358(19):2016-2023.

[8] Tikkanen JT,Junttila MJ,Anttonen O,et al.Early repolarization:electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome[J].Circulation,2011,123(23):2666-2673.

[9] Rosso R,Glikson E,Belhassen B,et al.Distinguishing “benign” from “malignant early repolarization”:the value of the ST-segment morphology[J].Heart Rhythm,2012,9(2):225-229.

[10] Antzelevitch C,Yan GX.J wave syndromes[J].Heart Rhythm,2010,7(4):549-558.

[11] Rosso R,Adler A,Halkin A,et al.Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization:putting the evidence into perspective[J].Heart Rhythm,2011,8(6):923-929.

[12] Rudic B,Veltmann C,Kuntz E,et al.Early repolarization pattern is associated with ventricular fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J].Heart Rhythm,2012,9(8):1295-1300.

[13] Naruse Y,Tada H,Harimura Y,et al.Early repolarization is an independent predictor of occurrences of ventricular fibrillation in the very early phase of acute myocardial infarction[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(3):506-513.

[14] Patel RB,Ilkhanoff L,Ng J,et al.Clinical characteristics and prevalence of early repolarization associated with ventricular arrhythmias following acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2012,110(5):615-620.

[15] 郭晓玲,李广平,许纲,等.心肌梗死后心率变异性、心功能、早期复极、碎裂QRS波与室性心律失常的关系[J].天津医科大学学报,2012,18(1):70-73.

[16] Kim SH,Kim DH,Park SD,et al.The relationship between J wave on the surface electrocardiography and ventricular fibrillation during acute myocardial infarction[J].J Korean Med Sci,2014,29(5):685-690.

[17] Park YM,Kang WC,Suh SY,et al.Early repolarizationis associated with atrial and ventricular tachyarrhythmias in patients with acute ST elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Int J Cardiol,2014,176(2):327-332.

[18] Diab AO,Abdel-Hafez Allam RM,Mohamed HG,et al.Early repolarization pattern is associated with increased risk of early ventricular arrhythmias during acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2015,20(5):474-480.

[19] Naruse Y,Nogami A,Harimura Y,et al.Difference in the clinical characteristics of ventricular fibrillation occurrence in the early phase of an acute myocardial infarction between patients with and without J waves[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2015,26(8):872-878.

[20] Chen Q,Zheng M,Liu G,et al.Early repolarization pattern predicts the increased risk of ventricular arrhythmias in patients with acute anterior ST-segment elevation myocardial infarction—a propensity analysis[J].Circ J,2017,81(9):1346-1353.

[21] Zhang Z,Letsas KP,Yang Y,et al.Notching early repolarization pattern in inferior leads increases risk of ventricular tachyarrhythmias in patients with acute myocardial infarction:a meta-analysis[J].Sci Rep,2015,5:15845.

[22] Özcan KS,Gungor B,Tatlisu MA,et al.Presence of early repolarization on admission electrocardiography is associated with long-term mortality and MACE in patients with STEMI undergoing primary percutaneous intervention[J].J Cardiol,2014,64(3):164-170.

[23] Naruse Y,Tada H,Harimura Y,et al.Early repolarization increases the occurrence of sustained ventricular tachyarrhythmias and sudden death in the chronic phase of an acute myocardial infarction[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(4):626-632.

[24] Kallergis EM,Vardas PE.Primary prevention of sudden cardiac death:apart from the defibrillator,what is important in patients with myocardial infarction or heart failure?[J].Hellenic J Cardiol,2007,48(2):89-93.

[25] Gheeraert PJ,de Buyzere ML,Taeymans YM,et al.Risk factors for primary ventricular fibrillation during acute myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis[J].Eur Heart J,2006,27(21):2499-2510.