前列腺动脉栓塞术与经尿道前列腺切除术治疗良性前列腺增生的前瞻性随机对照研究

朱聪辉，林文集，黄志扬，蔡经爽

(1.福建医科大学附属泉州第一医院影像科，2.泌尿外科，福建 泉州 362000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)好发于中老年男性，且发病率随年龄增高而升高，其发病机制尚不十分明确，组织学表现为细胞增生，进而引起尿道阻力增高[1]。近年来，对于症状较轻的BPH患者，临床多采用药物保守治疗；而对重症BPH患者，外科手术几乎是唯一的选择[2]。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate， TURP)是目前临床治疗BPH的标准术式，但TURP术中及术后并发症发生率较高，且有发生治疗相关死亡的风险[3]。前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization， PAE)作为一种介入治疗手段，通过阻断前列腺大部分血供达到治疗BPH的目的，具有出血少、术中及术后并发症发生率低等特点[4]。国内外已有关于PAE成功治疗BPH的报道[5]，但TURP与PAE治疗BPH的前瞻性随机对照研究较少。本研究探讨PAE与TURP治疗BPH的有效性及安全性，以期为PAE治疗BPH提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—10月我院收治的BPH患者40例，年龄49～81岁，平均(61.5±4.3)岁。纳入标准：①经前列腺超声检查、直肠指诊、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score， IPSS)等综合确诊为BPH；②无绝对手术禁忌证；③既往无手术史；④术前4周内未服用5α还原酶抑制剂。排除标准：①伴有严重肝肾障碍、严重尿道狭窄；②伴有前列腺肿瘤、膀胱颈纤维狭窄、泌尿系感染及神经源性膀胱；③伴有严重心脑疾病、凝血功能障碍、全身器官功能低下。采用随机数字表法平均分为PAE组和TURP组，分别接受相应治疗，每组各20例。PAE组：年龄49～80岁，平均(61.1±4.4)岁，病程8个月～7年，平均(2.98±1.34)年；其中合并高血压8例，合并慢性阻塞性肺病2例，合并冠心病4例，脑血管意外后遗症6例。TURP组：年龄50～81岁，平均(62.4±4.9)岁；病程7个月～7年，平均(2.87±1.42)年；其中合并高血压9例，合并慢性阻塞性肺病1例，合并冠心病5例，脑血管意外后遗症5例。2组患者年龄及病程差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 PAE 采用GE Innova 3131-IQ及GE IGS 530型DSA系统引导PAE治疗。局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉并置入5F导管鞘，将5F造影导管置于双侧骼内动脉，分别行正位及患侧斜位(35°～45°)造影，确定前列腺动脉的数目、前列腺动脉开口位置及前列腺染色与导尿管的关系(图1)。将2.2F微导管超选择至靶血管，经微导管造影确认微导管进入前列腺动脉并见前列腺明显染色后，于透视下缓慢注入100～300 μm及310～500 μm栓塞微粒球(Embosphere，美国Metrit公司)，序贯注入。栓塞终点为前列腺动脉主干血流停滞，再次造影证实完全栓塞后，采用同样的方法完成对侧前列腺动脉的栓塞。

1.2.2 TURP 采用Storz电切镜行TURP治疗，电凝功率70 W，电切功率120 W。硬膜外阻滞麻醉后，取截石位，常规消毒后经尿道置入电切镜，连接电视监视系统，常规探查双侧输尿管开口、前列腺部尿道及精阜情况，于膀胱颈口6点处做手术切口，切口至精阜上缘，深度达前列腺外科包膜。如患者合并三叶增生则先切除中叶再切除两侧叶，切除两侧叶时先在精阜上缘做切割点标注，由膀胱颈12点处切除增生组织，1～5点顺时针切除左侧叶，逆时针切除右侧叶，而后切除精阜周围。切割完毕后电凝止血并常规修建创面。采用Elic冲洗器冲洗清除碎片，术后留置Foley三腔气囊导尿管，气囊内注入生理盐水40 ml牵引压迫止血，24 h后抽出20 ml生理盐水，持续冲洗膀胱至颜色清亮。

1.3 疗效评价

1.3.1 评价指标 分别于术前及术后3、6、12个月进行相关临床、实验室及影像学检查，评价指标包括：IPSS、生活质量评分(quality of life score， QOL)、前列腺体积(prostate volume， PV)、排泄后残余尿量(postvoid residual, PVR)、最大尿流率(Qmax)、血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen， PSA)。IPSS量表包括7个项目，每项0～5分，评分越高代表症状越严重[6]；QOL评分为0～6分，评分越高代表生活质量越差；PV的评估通过各时间点前列腺超声检查测量前列腺的最大横径、纵径和前后径，PV=π/6×横径×纵径×前后径，其中π=3.14；PVR检测采用排尿后超声测量膀胱内残余尿量(ml)；Qmax检测采用JDNL-Ⅱ尿流率检测仪，记录2 s时的Qmax；血清PSA测定分别于各时间点采集静脉血3 ml，采用Tandcm-R法检测。

图1 患者男，72岁，BPH，DSA造影 A、B.患侧斜位(45°)造影显示前列腺动脉(箭)； C、D.将微导管超选择至前列腺动脉，斜位及正位造影显示前列腺染色(箭)

1.3.2 不良反应及并发症 记录2组患者术后12个月内不良反应及并发症情况。不良反应包括：疼痛、一过性血尿、尿频、尿急；并发症包括：泌尿系感染、膀胱壁损伤、大量血尿、急性尿潴留及尿道狭窄等。

1.3.3 性功能障碍情况 术后12个月内每隔3个月电话随访患者勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)及逆行射精(retrograde ejaculation， RE)情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。2组间患者年龄、病程、评价指标比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点的比较采用重复测量数据方差分析；2组间患者术后并发症发生率、性功能障碍发生率比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评价指标比较 对所有患者均成功实施双侧PAE，技术成功率100%(40/40)。术前2组患者IPSS、QOL、PV、PVR、Qmax、PSA差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后3个月2组间IPSS、QOL、PV、PVR、Qmax、PSA差异均有统计学意义(P均<0.05)，而术后6、12个月2组间各项评价指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后3、6、12个月，2组患者IPSS、QOL、PV、PVR、PSA均较术前明显减低(P均<0.05)，Qmax均较术前明显增高(P均<0.05)。见表1。

2.2 不良反应及并发症发生率比较 PAE组患者术后3天内均出现不同程度会阴部栓塞后阵痛，但仅1例需口服药物止痛；无其他不良反应及并发症发生。TURP组中，长期滴尿1例、大量血尿1例、泌尿系感染1例，1例术后8个月发生急性尿潴留，1例术后11个月发生尿道狭窄；术后并发症发生率为20.00%(5/20)。2组间术后并发症发生率差异有统计学意义(χ2=4.329，P=0.037)。

2.3 性功能障碍发生率比较 PAE组患者均未发生ED及RE。TURP组中，术后3个月发生ED及RE各1例，性功能障碍发生率为10.00%(2/20)。2组间性功能障碍发生率差异无统计学意义(χ2=2.105，P=0.147)。

3 讨论

BPH是中老年男性常见的泌尿系统疾病，50～80岁男性BPH发病率约为52%，而80岁以上男性BPH发病率高达89%[7]。对需外科手术治疗的BPH患者，目前临床主要采用TURP术式。但BPH患者多为中老年患者，手术耐受性较差，尤其是伴有心肺功能障碍的患者，手术及麻醉风险增大[8]。PAE是一种新兴治疗技术[9]，其最早用于前列腺切除术后止血。目前国内外已有研究[10-11]报道PAE治疗BPH的成功案例，但鲜见对比分析PAE与TURP的前瞻性随机对照研究，本研究对此进行探讨。

表1 2组患者各项评价指标比较(±s， n=20)

表1 2组患者各项评价指标比较(±s， n=20)

组别IPSS(分)QOL(分)PV(cm3)PVR(ml)Qmax(m/s)PSA(ng/ml)PAE组 术前25.63±4.285.83±1.2881.21±6.3497.13±9.718.25±2.368.97±3.04 术后3个月12.02±2.43*#3.86±1.31*#67.49±6.73*#16.72±4.55*#13.57±2.86*#3.76±1.53*# 术后6个月7.56±1.89*2.93±1.34*55.48±5.26*9.27±1.38*16.68±3.42*1.43±0.82* 术后12个月7.28±1.73*2.91±1.28*56.39±5.44*9.31±1.43*17.07±3.62*1.01±0.62*TURP组 术前26.22±4.355.74±1.3382.09±6.4796.42±9.628.47±2.398.95±2.86 术后3个月10.17±2.27*3.26±1.33*60.48±6.16*12.34±2.78*15.48±3.17*3.18±1.04* 术后6个月7.42±1.65*2.85±1.41*50.13±5.44*8.12±2.43*17.18±3.35*1.32±0.79* 术后12个月7.22±1.57*2.91±1.27*50.49±5.63*8.33±2.56*17.46±3.54*0.87±0.14*

注：*：与同组术前比较，P<0.05；#：与同时间点TURP组比较，P<0.05

本研究结果显示，术前2组间各项评价指标差异均无统计学意义(P均>0.05)，且2组患者术后3、6、12个月IPSS、QOL、PV、PVR、PSA均较术前明显减低(P均<0.05)，Qmax均较术前明显增高(P均<0.05)，提示TURP及PAE治疗均可显著改善BPH患者的症状。本研究中，TURP组术后3个月各项评价指标与PAE组间差异均有统计学意义(P均<0.05)，TURP组优于PAE组，考虑原因为TURP切除了患者大部分前列腺组织，能较快改善尿路梗阻现象，而PAE术后前列腺萎缩需要一定时间；而术后6、12个月2组间各项评价指标差异均无统计学意义(P均>0.05)，提示随时间的推移，2组疗效差异逐渐减弱。本研究结果与既往相关研究[12-13]基本一致。

本研究中，PAE组术后并发症发生率低于TURP组(χ2=4.329，P=0.037)，表明其安全性更佳，原因可能为PAE在均局部麻醉下进行，且为腔内栓塞治疗，对患者的身体条件要求不高，麻醉风险较小，并保持了前列腺结构的完整性，出血风险低；治疗于透视下完成，异位栓塞风险降低，从而降低了并发症发生率。本研究PAE组中无术后性功能障碍病例，TURP组中术后3个月发生ED及RE各1例，2组患者治疗后12个月内性功能障碍发生率差异无统计学意义(χ2=2.105，P=0.147)。Pisco等[14]对630例患者进行中长期随访，结果也显示，PAE治疗BPH具有较低的并发症发病率，且无尿失禁及性功能障碍，而TURP术后RE发生率较高。

本研究样本量较小，对2种治疗方式疗效的评价有待大样本研究证实。此外，本研究在术后复查及PV测量时采用超声检查，主要是由于超声检查便捷，但MRI较超声检查更有利于反映PAE术后前列腺的病理变化，且可通过专用的体积测量软件更为客观地对比分析治疗前后PV的变化，有待于在后续研究中改进。

综上所述，TURP及PAE对BPH均具有确切的近期疗效，且PAE具有创伤小、恢复快、术后并发症发生率低等优势。

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