锁骨上窝侧入路斜切口在甲状腺手术中的应用

刘铁成 陈亚 张强 江雨波

1蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科（安徽蚌埠 233000）；2六安市人民医院肿瘤外科（安徽六安 237000）

现代甲状腺手术在确保治疗效果的同时，更加注重追求创伤小、恢复快、颈部瘢痕不明显或完全没有瘢痕的微创美学效果。传统入路手术多采用颈前胸骨上窝低位弧形切口，不仅切口瘢痕大，而且隐蔽性差，由于皮瓣游离范围大，术后患者常有游离皮瓣区肿胀、颈部紧缩感、吞咽疼痛等不适表现，严重影响美观和生存质量。2014年以来，通过改进甲状腺手术入路，应用锁骨上窝侧入路斜切口开展甲状腺手术30例，选择平时易被衣领或项链所掩盖的部位，避开皮肤张力较大的中央区，且不需要大面积游离皮瓣，兼顾了微创与美容效果。现将资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2017年12月60例在蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科接受单侧甲状腺手术患者的临床资料。男2例，女58例，年龄22～64岁。术前彩超证实单侧甲状腺占位，肿瘤最大径2～6 cm，术中冰冻病理证实良性病变58例，乳头状微小癌2例。其中行锁骨上侧入路斜切口手术的30例为研究组，行胸骨上低位弧形正中切口手术的30例为对照组，术中切口长度均以手术记录为准。术后予常规内分泌治疗：良性的激素替代治疗，恶性的激素抑制治疗。所有患者术后随访均采用门诊随访的方式，随访截止2018年1月30日。随访时间为1～12个月，中位时间8个月。术后随访内容主要包括两组患者颈肩部僵硬、紧缩、疼痛、麻木等不适主诉以及对瘢痕色泽、宽度、厚度、柔软度等外观因素满意度。将两组术前、术中、术后资料进行对比分析。

1.2 手术步骤

1.2.1 切口设计带项链的患者取端坐位，沿患侧项链取斜切口，画标记线；不带项链的患者则沿患侧皮纹线取低位斜弧形切口，长约3～4 cm。

1.2.2 麻醉及体位气管插管全身麻醉，患者肩部垫高，枕部放置头圈，颈部轻轻后仰，头略偏向健侧。

1.2.3 游离皮瓣刀片沿术前设计的标记线切开皮肤，电刀切开颈阔肌，沿颈阔肌深面向上下游离皮瓣，显露胸锁乳突肌前缘及患侧颈前肌群。

1.2.4 显露甲状腺皮肤拉钩上下拉开皮瓣，沿肌丝间隙纵向劈开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，鼠齿钳分别向内外牵拉颈前肌群，沿甲状腺固有膜及外科膜间隙游离，完全显露患侧甲状腺叶。

1.2.5 切除甲状腺肿块手术方式的选择由甲状腺肿物的位置、大小、数量等因素决定。（1）单侧甲状腺囊实性肿瘤，在甲状腺组织最菲薄处仔细分离、止血，空针穿刺抽吸囊液减压，丝线缝合减压口后不剪断，轻轻提起缝线暴露手术视野，行肿物及其周围部分甲状腺组织切除。（2）单侧甲状腺实性肿瘤，先结扎患侧甲状腺中、上极或（和）中、下极血管，沿处理血管侧将腺体掀起。钳夹近肿物处甲状腺组织，将肿物及部分正常甲状腺组织一并切除。（3）单侧甲状腺多发肿瘤，行患侧甲状腺次全或全切除术。（4）双侧甲状腺肿物，先行一侧甲状腺肿瘤切除以扩大手术操作空间。后将对侧甲状腺向切口方向牵拉以相同方法处理。术中注意保护喉返神经和甲状旁腺。

1.2.6 关闭切口创面彻底止血后于原切口边缘放置引流管，不需另打孔。可吸收线缝合甲状腺前肌群，间断、细致缝合颈阔肌和皮下组织后，并行皮下缝合，术后疤痕小。

1.3 统计学方法术后两组中切口长度、不适主诉及外观满意度的患者人数比较使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例手术均顺利完成，无皮瓣坏死、颈部积液及低钙抽搐等与手术相关的并发症，仅有声音嘶哑1例。两组患者术后住院时间相等，手术时间、术中出血及术后创面引流管负压引流时间均无显著差异。术后颈部功能正常，与对照组比较，研究组切口长度≤5 cm者明显较多（73.3%vs.33.3%，P＜0.01）。术后研究组较对照组患者颈前区僵硬、紧缩、疼痛、麻木等不适主诉较少（6.7%vs.33.3%，P＜0.01）。术后研究组患者对瘢痕色泽、宽度、厚度、柔软度等外观因素满意度较高（78.8%），对照组满意率33.3%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统甲状腺术式常有创伤大、恢复慢、颈部切口瘢痕明显等诸多不足，但随着外科手术器械的改进和微创外科手术技术的提高，甲状腺手术方式有了长足的发展，现代甲状腺术式更加注重良好的术中暴露、合理的手术切除范围、术后的功能与美容效果。

完全内镜下甲状腺手术是一种纯粹的美容手术而非微创手术[1]。该术式美容效果极佳，但学习曲线较长、创伤大、费用高。内镜辅助下的甲状腺切除术[2]则是在颈部做小切口，以内镜辅助暴露行进一步手术操作。该术式操作虽径路短、创伤小，但费用高。因此对于单侧甲状腺手术，上述两种术式并无太大优势。

目前因经济条件、思想观念等因素的影响，开放性手术仍然是甲状腺肿瘤治疗的主要方式。而选择合适的手术入路是手术能否成功与满意的关键所在。传统的甲状腺手术切口大多数采用Kocher切口：胸骨上窝2～3横指皮纹处、长约8 ～ 10 cm[3]。

分层缝合欠妥、皮肤对合欠佳及颈部切口过高等因素中，以颈部切口过高为影响甲状腺术后颈部美观的最主要因素[4-5]。颈前低位弧形小切口位于胸骨上缘平面的最低位，较传统手术切口低1～2 cm，术野显露充分，术后切口低小，瘢痕较少，是目前较常用的切口[5-6]，但颈前低位弧形切口因位于正前方不易被衣领或项链遮蔽，又需要大范围游离皮瓣：上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，外至双侧胸锁肌前缘。

为了避开以上不足，有人提出锁骨下斜切口入路[7-8]，尽管增强了隐蔽性，但延长了手术路径，增加了创伤，更不利于女性患者胸部的美观。更多人认同提锁骨上窝侧入路斜切口[9-13]，结合临床体会，总结其优点为：（1）传统入路手术多采用颈前胸骨上窝低位弧形切口，皮瓣游离范围大，锁骨上窝侧入路斜切口避开颈前区，无需大范围游离皮瓣，纵行分开而不切断颈前肌群和颈前静脉，可减少传统手术对肌肉和血管的损伤，改善术后局部的静脉回流，减轻切口术后的肿胀、粘连、疼痛及紧缩感等不适；（2）锁骨上窝侧入路斜切口避开了颈前切口因位于正前方不易被衣领或饰物遮蔽的不足，在完成与传统手术相同的疗效的同时，实现更好的美容效果，较适用于中青年女性；（3）临床发现胸骨上的中央区皮肤张力较大，更容易引起瘢痕增生，而锁骨上窝侧入路斜切口避开颈前区张力，并且切口较小，约3～4 cm，切口线与皮纹一致，术中以可吸收线皮内缝合，可避免瘢痕挛缩，具有较好的美容作用；对于伴囊性变的肿物可先行抽吸减压再切除，不需扩大切口，也同样可以完成手术；（4）不需另打孔置管，引流管直接从切口边缘引出，因为仰卧时此管位置较低，既充分引流又减少了颈部创伤，实践中发现为了减少瘢痕形成，也可以经切口外上缘引出，避开张力较大的内侧缘。值得注意的是，陈泽忠等[11]在对切口长度进一步分析时发现，侧入路手术组70%的手术可以通过≤5 cm的切口完成，而传统人路手术组仅40%的手术是通过≤5 cm的切口完成，而本研究的差异更大（73.3%vs.33.3%，P＜0.01）。开展侧入路切口初期由于缺少经验，在纵向切开带状肌时，常常有少量出血，于是尝试将皮瓣沿颈阔肌深面向内侧游离至颈白线，再经颈白线切开常规入路，虽然出血减少，但加大皮瓣游离范围，术中牵拉也不方便，偶尔损伤颈前静脉出血可能更多，最终选择纵向切开带状肌，用鼠齿钳牵拉，电刀沿带状肌丝间隙逐层切开，极少有出血。可见，锁骨上窝侧人路斜切口虽然只是手术入路的小小改进，但继承了开放手术简单易学的优点，又有腔镜辅助手术径路短的长处，不仅明显缩短切口长度，直接纵向切开带状肌，基本上在甲状腺外科膜内切除腺体，减少了皮瓣游离范围，最大限度地降低了开放术式的损伤，保证切口的美观，兼顾了美容和微创，同时减轻了患者的思想和经济负担。术前预设切口时，应在患者端坐时，男性穿衬衣、女性颈部带饰物（如项链）时被掩盖处，并结合甲状腺病变位置，选择在左或右锁骨上窝处，沿皮纹做斜弧形切口。切口长度一般根据肿物的大小、数目、性质（囊性可切口小一些）而定，在切皮时，切口应控制在4 cm之内。当然，手术中也做过尝试向外延长切口，并横向切断颈前肌群，顺利切除单侧约10 cm大小的肿瘤。

一旦冰冻报告确诊为甲状腺癌，侧入路斜切口也便于中转术式，可以沿皮纹线延伸至斜方肌前沿及对侧胸锁乳突肌前沿，长低位弧形切口（又称低位衣领状切口）不仅可以充分显露术野，有效清除目标区域内的淋巴结和脂肪组织，而且术后遗留瘢痕不明显，具有较好的美容效果。虽然甲状腺癌联合根治术传统的“L”形切口、“X”形切口、单臂弧形切口及其改良切口等均能充分显露术野，彻底清除目标区域淋巴结，但因切口范围较大，常在术后遗留较大瘢痕而影响外观，甚至对部分患者特别年轻女性患者造成了沉重的心理负担[9]，已经基本被弃用，除非病期太晚。现在对于相对早期的甲状腺癌侧颈淋巴结清扫，miccoli术式越来越受到重视[18]，与胸骨上低位弧形切口相比，锁骨上窝侧入路斜切口对于单侧颈清扫可能径路更短，因为距患侧II区（尤其IIB区）淋巴结更近，也更接近miccoli初创入路，故该切口可能也适合miccoli术式入路，尚待进一步临床研究。

总之，虽然经锁骨上窝侧入路斜切口行甲状腺切除术只是手术入路的小小改进，但是能够给患者带来诸多益处，切口更小，手术瘢痕不明显且较隐蔽，术中创伤更小，患者术后不适主诉更少，满意度更佳。