慢性阻塞性肺病患者216例急性加重期综合护理研究

2018-03-20贾卫红

陕西医学杂志 2018年3期

关键词：肺病阻塞性急性

马莹，贾卫红

西安市第三医院急诊科(西安 710083)

·护理研究·

慢性阻塞性肺病患者216例急性加重期综合护理研究

马莹，贾卫红

西安市第三医院急诊科(西安 710083)

目的：探讨慢性阻塞性肺病患者急性加重期的综合护理要点。方法：收集慢性阻塞性肺病急性加重期患者216例，具体护理措施包括，提高科室以及自身素质，严格基础护理，进行详尽的病情观察评估，加强患者有效咳痰，注重氧疗合理性，并进行心理、精神层面的护理，环境护理，重视回访及做好延续护理。结果：92.5%以上患者经合理的治疗及精细化护理后，慢阻肺病急性加重期症状能得到控制或缓解，急性加重的次数比前明显减少。结论：慢性阻塞性肺病急性加重期给予合理的治疗以及综合护理措施能够有效控制呼吸道感染，改善运动耐力，减少急性加重期发生次数，有效的控制病情发展，提高生存质量。

慢性阻塞性肺疾患(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一类呼吸系统临床综合征，病理变化特征为气道不可逆性阻塞，简称慢阻肺。慢阻肺一直是一个相当棘手而期待解决的问题，其主要原因是该综合征会给患者及其家庭带来沉重的经济负担，而且致残率和病死率均较高[1]。不仅如此，对于慢阻肺，临床上有效的治疗方法不多。于是，对于慢阻肺患者的护理对其预后的作用就显得十分重要。我们对我科2013月2月至2015年2月收治的216例慢性阻塞性肺病患者采用综合护理方法取得效果满意。现将我们的护理进行系统性回顾性研究。

资料和方法

1 一般资料本组慢性阻塞性肺疾患216例患者，男性157例，女性59例，年龄42～ 91岁，平均66.5岁，病程3～40年，平均10.4年。通过患者的临床表现，并以胸部影像学检查标准等进行甄别，确定所有患者均符合慢性阻塞性肺病诊断标准。其中I、Ⅱ型呼吸衰竭分别为50例、166例。患者中吸烟率为70.5%，60%的吸烟患者经戒烟教育已行戒烟，30%正在戒烟。需要无创呼吸机辅助通气16例，有创呼吸机辅助通气4例。通过综合治疗以及护理，好转200例，转上级医院诊治7例，死亡9例，好转率92.5%。5例慢阻肺急性加重期患者反复住院患者通过综合护理每年急性加重次数及再住院明显减少，由6～10次/年减少至2次/年，且气喘程度均较前有所减低。平均住院次数减少了1.5次，平均住院日缩减了2 d。

2 护理方法

2.1 提高科室以及自身素质：首先，应该充分利用晨交班、健康宣讲周、知识擂台赛，参加学习讨论及院外医学护理论坛等，掌握慢阻肺知识。尽可能为患者提供“优质、高效、节约、满意、放心、温馨”的服务。其次，由于年龄、心理等诸多因素的影响，导致患者每人的实际情况相差甚远。所以，护理工作中一定要倡导人性化护理服务，以人为本，倡导尊重人格，给予患者人文关怀，满足患者的需求。再次，病房环境对于患者的康复作用也相当大，病室要阳光充足，光线柔和，空气流通，温度、湿度适宜，每天进行室内通风1次，病区打造无障碍活动区，让病人得到充分休息[2]。再次，对待患者态度柔和，和声细语，多用“大爷您”、“大妈您”、“请”、“感谢您的配合”，等等让患者易接受的词语。避免使用容易导致患者情绪波动的言语。最后，可以采用最近比较先进的老年综合评估( Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)的方法，CGA可以通过多维度跨学科的方法，对于老年群体的医学、社会心理学及功能状况等方面所具有的能力和存在的问题做一总结，进而为患者制定一个协调的综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划。其主要特点就是以老年人为中心，通过包括一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会评估、环境评估、生活质量评估等，将老年患者的综合情况做一个整体的分析，从而达到指导治疗的目的[2]。

2.2 基础护理以及详尽的病情观察评估：首先，基础护理及治疗是一切护理的基石，包括合理氧疗，呼吸道、口腔及皮肤护理，纠正不良饮食及排便习惯。教会患者进行“六不”知识，不受凉、不生气、不劳累、不便秘、不熬夜、不着急。比如监测TPRBP，保持室内空气新鲜流通，室温18℃～22℃，相对湿度50%～70%，急性期应卧床休息，协助生活护理，预防并发症，注意保暖，防止受凉感冒，戒烟戒酒。其次，对于患者的病情要有详尽的观察以及合理的评估，因为这关系到护理的方式方法。比如咳嗽情况、咳痰是否顺畅；缺氧问题；呼吸困难的问题；所用药物有无不良反应。再次，要注意患者的一般体征，比如神志、体温、等。比如在观察患者咳嗽时，不仅要注意咳嗽的速度、深浅以及频率，甚至对于不同刺激物的反应等；观察咳痰不仅要观察痰的性质、痰量，还要对呼吸但分泌物做一定的微生物检测；对于患者缺氧的观察一定要注意缺氧的程度以及相应的反应；对于呼吸的观察要注意频率、节律、呼吸困难的程度以及与吸氧浓度有无相关性，有无肺性脑病表现比如神志恍惚，谵语、嗜睡等，还要进一步根据患者的呼吸方式、皮肤颜色、脉搏、血压、神志及精神状态等有无改善来以判断氧疗效果；对于用药后，要观察药物疗效有无不同以及药物不同的不良反应；除此之外，基础的护理也不能放松，要密切注意患者神志、生命体征的变化，尤其是体温、呼吸及动脉血氧饱和度的变化，全面掌握患者病情动态，尽可能做到杜绝一切意外的发生[3]。

2.3 有效咳痰应该作为护理的重中之重：首先要教会病人如何正确咳痰；其次，对于痰液黏稠者，可以采取多饮水的方法，实在不行还可以采用超声雾化吸入法，每日超声雾化1次，既可使使痰液稀释、更易于咳出，还可以解除局部炎症以及湿化气道[4]。其中，有效的咳嗽咳痰对于病人维持呼吸道顺畅十分重要：首先要有一个合适的体位，建议患者处于坐位，身体稍前倾，双脚着地，最好能够双手环抱一个枕头，因为这样可以使膈肌上升，减少胸腔容积；其次，开始进行数次腹式呼吸，缓慢的深吸气，吸气末屏气、缩唇，然后再缓慢的通过口腔尽可能呼气；接下来再深吸一口气，屏气3～5 s，前倾身体，收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，从腹腔进行2～3次短促有力的咳嗽，同时张口咳出痰液[5]。

2.4 氧疗一定要注意其合理性：临床上需要采用低流量、低浓度吸氧的方法纠正缺氧。一般用鼻塞持续低流量吸氧1～2L/min，每日吸氧时间不低于15 h[6]。为防止氧中毒的发生，一定要向患者及其家属详细讲解相关知识，严禁对氧气装置进行调节，缺氧症状加重甚至窒息的发生。除此之外，为防止交叉感染的发生，对湿化瓶水和氧气管要严格消毒与更换。

另外，还可以嘱咐对患者进行长期家庭氧疗。以其达到提高动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量的目的，因为这样可以对于低氧血症进行有效的纠正，从而确保对组织氧的供应，达到缓解组织缺氧的效果。要注意向患者及家属讲解慢阻肺患者长期家庭氧疗的必要性及注意事项，例如注意湿化，定期消毒，专人使用等。但是氧疗只能通过纠正低氧症达到改善组织供氧的效果。要改善慢阻肺的预后必须要采取综合治疗措施。

2.5 相关药物治疗的护理：COPD晚期易并发肺源性心脏病，在按医嘱给予用药时，一定要注意液体的摄入量，避免严重加重心脏负担。输液速度宁慢勿快，一般在20～30滴/min之间为好。另外，对于药物不良反应要严格控制，尤其是在缓慢静推西地兰时，对于患者的生命体征要严格观察。

2.6 心理、精神层面的护理：心理护理也十分重要，我们可以首先制做个体化简易问卷：慢阻肺患者以老年人群为主，且受教育程度普遍偏低，将问卷化繁为简，主要围绕以下主要问题展开：您患的是什么病？您认识慢阻肺吗？需要氧疗吗？氧疗需要多长时间？能运动吗？需要长期用药吗？其次，要改善易怒易郁的心理状态，就必须要纠正两大误区，建立最佳交流模式：慢阻肺患者病史长，治疗显效慢，易出现易怒易郁的心理问题，要做到及时发现及疏导，必要时心理联合药物干预[5]。纠正两大误区。误区一，静止比运动好。误区二，慢阻肺无药可救。最好的医疗交流模式是将医-护-患三者进行有效的沟通，形成一个正反馈，可以避免不良刺激，益处更大[7]。最后，可以运用肺-心理康复相结合的模式进行心理疏导：肺康复需循序渐进，过于急躁可能会引起更严重的心理健康问题，使患者本就脆弱的心灵雪上加霜[8]。科学的肺康复方法至关重要。制定容易进行且容易获益的肺康复锻炼计划，如缩唇呼吸，板凳操，床旁瑜伽，肺笛锻炼等等。在心理康复的基础上实现肺脏以及躯体康复[9]。

2.7 环境护理：对于慢阻肺患者，良好的心理状态对预后至关重要，而环境的好坏直接影响患者的心理状态。所以，一定要给患者提供一个安心舒适的治疗环境。首先要定时对病房的空气进行换气通风，从而保持患者病房的空气流通，但是通风时一定要注意防止过敏性及刺激性物质进入病房；其次要保持病房与外界有合适的温差，还要温湿度适宜，避免患者因温、湿度急剧变化而加重病情；再次，要对病房的卫生消毒情况严加控制，老年患者由于自身抵抗力较弱，对病菌的侵入免疫性差，所以，至少应该每天对病房消毒一次，并要严加防范对卫生间等细菌滋生地；还要注意保持病房内光线适宜，相对安静，利于患者的健康恢复；最后一点不能忽视的就是患者的个人卫生环境，如个人用具的放置，治疗药物的放置等，让患者时刻能感受到到治疗时环境的舒适以及人性化[10]。

2.8 重视回访及做实延续护理：首先要坚持院外随访，做好病情跟踪。我们可以利用现代先进的通讯手段[11]，打造电话、短信、微信及互联网四大互交平台。坚持患者出院后3 d、1周及每月至少1次的随访，督促、指导患者康复锻炼或健康生活方式。对需要住院患者，优先安排床位，简化入院手续，减少后顾之忧。其次，延续性护理是住院护理的延伸，因而不能忽视。我们参照李佳梅[12]、唐春梅[13]等提出的延续护理方法，建立专业延续护理小组，并细化成员工作职责。具体如下：①成立专业的延续医护小组，以主管医生牵头，成员至少应该包括1名主管医师，1名护士长，1名责任护士。护士长主要负责协调组内工作。责任护士要求大专及本科以上学历，具有三年以上临床护理经验，优秀护士优先入组。责任护士就职之前进行为期2个月的护理综合培训，强化专业知识及提高专业技能，定期进行科室医护沙龙进行交流体会，改进现实工作缺陷。②患者出院前制定有针对性的健康指导并督促患者及家属按照护理预案，打造家庭无烟环境，改善饮食等等。鼓励患者家属对患者进行积极地有效地心理交流，保持健康心态，树立应对及战胜呼吸慢性疾病的信心及勇气[14]。

讨论

慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，我国40岁以上人群慢性阻塞性肺病的患病率高达8.2%，慢性炎症是阻塞性肺病的病理基础，激活的炎性细胞释放多种炎性介质，破坏肺的结构[15]。该病以气流持续性受限为主要特征，在一些感染等诱因下，且气流受限多呈现进行性发展，若未及时进行控制和干预，则极易迅速恶化[16]。慢阻肺急性加重期是导致患者死亡的高风险期，因此在慢阻肺缓解期对患者进行有效干预，对提高患者的肺功能、加强患的运动能力、延缓患者病情发展以及改善患者预后均具有重要临意义。慢阻肺病病史长，治疗无特效药，且疗效不佳，急性加重次数居高不下，一直是医护人员及患者共同面对的一个棘手问题，因而急需一个全面详尽的综合性的护理措施进行临床干预。通过我院长期以来的护理经验，我们发现以下几点可以明显改善COPD护理效果的方法：首先要组建高素质护理团队，要明确护理质量是护理管理的核心工作，护理服务是护理管理的重点内容，所以创建优质的护理服务就离不开和谐有序高效的护理团队，高效的完成护理措施，并将人性化、个体化贯穿护理治疗始终；其次，对于COPD病人，无论采用任何治疗及护理，呼吸道通畅是基础，呼吸道不通畅，一切将无从谈起。所以，有效的咳嗽咳痰对于患者预后就显得非常重要，保证呼吸道的通畅称为护理的重中之重，如何正确咳痰也就成为了护理的重点；再次，基础护理、药物护理、正确氧疗称为COPD护理的常规。COPD患者由于肺通气功能障碍，出现II型呼衰居多，气血比失调比较严重，所以特别注重氧疗合理性；还有，患者的心理辅导对于病情恢复也有相当重要的作用；最后，一定要重视回访及做实延续护理。综合以上措施，护理的最终目的就是要帮助COPD患者减少急性加重发生，降低医疗费用，提高生存质量。

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