我国综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率的Meta分析

2018-03-20陶建青龚冀荣陆锦滢梁丽英廖秀妹广西医科大学附属武鸣医院广西南宁530199通信作者陶建青mailtjq3238163com

四川精神卫生 2018年1期

陶建青，龚冀荣，陆锦滢，梁丽英，廖秀妹(广西医科大学附属武鸣医院，广西南宁 530199) 通信作者：陶建青，E-mail：tjq3238@163.com)

抑郁和焦虑障碍是综合医院就诊者中最常见的精神卫生问题，表现为情绪症状群和躯体症状群，患者常常以突出的躯体不适症状首诊于综合医院各科室，但其识别率不高，常出现漏诊和误诊，延误治疗。发达国家综合医院患者抑郁障碍患病率约为10%～35%[1]，我国综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率为3.1%～22.5%[2-3]。但目前国内不同研究间质量参差不齐，不同地区、不同医院、不同科室的样本来源和样本量、不同的研究方法，所得研究结果差别很大，我国综合医院门诊和/或住院患者抑郁焦虑患病情况尚无准确可靠的数据。因此本研究通过率的Meta分析方法对多个研究的同类率指标进行定量合并，以期得到更可靠的结论。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“综合医院”“抑郁”“焦虑”“depression”“anxiety”“general hospitals”“China”为检索词，分别在题名或关键词在PubMed、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(维普，VIP)和万方数据库检索从各数据库建库至2017年3月所收录的与我国综合医院焦虑抑郁患病率相关的中英文文献。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为综合医院门诊或住院患者；②研究设计为调查性研究；③调查方法包括精神科访谈，且所纳入的患者符合诊断标准；④有直接或间接推算现患率的数据。排除标准：①重复发表或同一研究；②综述、评论或讲座；③研究对象为特殊人群，如肠激惹综合征患者、恶性肿瘤患者、更年期妇女、躯体疾病与焦虑抑郁共病患者等；④信息不完整或不清晰，如文献中无可统计推算患病率的数据等；⑤只通过量表筛查计算患病率的文献；⑥综合医院精神/心理门诊(病房)抑郁焦虑患病率的文献。

1.3 文献信息摘录和文献评价

采用Excel建立信息摘录表，摘录的信息包括文献作者、发表年份、患者来源、年龄、调查医院的级别、所在地区、诊断工具、文献质量、总样本量、抑郁障碍人数、焦虑障碍人数、抑郁焦虑共病人数、患病率是否校正等。有的文献只报告直接患病率(粗率)，未考虑到量表筛查阳性却不进入精神科访谈的失访患者也可能属于明确诊断患者，为准确估算患病率，使用患病率校正公式估算患病率：患病率=调查阳性人数÷调查总人数)÷(进入精神科访谈人数÷筛查阳性人数)×100%。

文献质量评价按MOOSE声明的推荐意见[4-5]进行评分，评分条目共7条，包括：①清楚明确地描述研究的假设或目的；②研究对象是否有明确的纳入排除标准；③治疗方案是否有详细的描述；④对测量的结局做出明确的诊断或定义；⑤是否事先估计样本量，准确描述患者是连续招募的；⑥清楚明确描述研究主要发现，终点指标评价客观；⑦统计分析恰当，将结局进行分层分析及报告。每个条目符合则计1分，总分≥4分即认为文献质量较高[6-7]。

文献检索、筛选、信息摘录和质量评价均由两名研究人员独立平行完成，出现疑问或意见不一致时，通过集中讨论(至少3人)或征求第三方专家意见解决。

1.4 统计方法

使用MetaAnalyst3.13进行统计分析。若各研究之间存在异质性，采用随机效应模型对患病率进行合并，并计算其95%可信区间(CI)。分别对不同患者来源、不同诊断工具、不同地域患病率进行亚组分析，用I2指数表达异质性，绘制森林图。

2 结果

2.1 文献纳入情况

纳入22篇文献，共51 626例患者，其中包括最小年龄15岁4篇、16岁1篇、17岁1篇、18岁13篇，未提供调查患者最小年龄3篇；调查对象绝大部分来源于内科门诊，其中神经内科9篇、心血管内科8篇、消化内科8篇、妇科门诊6篇占比最高。调查地点为三级医院10篇，二级医院2篇，一级医院1篇，一二三级医院均调查有6篇，二三级医院有1篇，医院级别不详2篇。访谈工具为简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI)15篇，DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍用临床定式检查(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders，SCID)6篇，复合性国际诊断交谈表(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)1篇。纳入文献流程图见图1，文献基本信息见表1。

2.2 抑郁焦虑障碍患病率分析

综合医院患者抑郁障碍患病率、焦虑障碍患病率、抑郁焦虑障碍共病患病率见表2、图2、图3、图4。对不同患者来源、不同诊断工具、不同地域患病率的亚组分析见表3。

图1 文献纳入流程图

表1 综合医院患者抑郁焦虑患病率Meta分析纳入文献基本情况

注：a为校正后患病人数

表2 综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率的Meta分析

图3 焦虑障碍患病率森林图

图4 抑郁焦虑障碍共病患病率森林图

表3 综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率的亚组分析

2.3 敏感度分析

去除评分小于4分的3个低质量文献后，抑郁、焦虑、抑郁焦虑共病患病率分别为12.4%(95%CI：10.2%～15.1%，I2=49.3%，Q=0.998，P<0.001)、7.6%(95%CI：5.8%～9.8%，I2=49.3%，Q=0.997，P<0.001)、4.5%(95%CI：3.6%～5.7%，I2=44.9%，Q=0.964，P<0.001)，与初始的总合并效应值相近。

3 讨论

焦虑抑郁障碍是综合医院中的一种常见却容易被忽视、识别率不高的疾病，焦虑抑郁患者如果未得到及时处理，将延误康复，降低生活质量，浪费医疗资源。综合医院就诊患者抑郁焦虑患病率的调查目前主要有三种方法：量表阳性法、精神科访谈、量表筛查与精神科访谈结合，使用最多的是量表筛查，这种方法只能筛查患者有无抑郁焦虑症状，而不能进行明确诊断，故所得患病率偏高。量表筛查与精神科访谈相结合或者通过精神科访谈按诊断标准进行诊断，比单一使用量表的研究更为严格，可以有效减少调查者偏倚，虽然患病率低于单纯使用量表筛查的研究，但患病率更真实，更接近疾病分布。

单个率的Meta分析纳入的研究异质性高是一个普遍现象，本研究也存在异质性，异质性主要来自三个方面：调查对象、调查方法和统计方法。本研究纳入的22篇文献，调查对象以内科门诊就诊患者为主，但也包括中医科、妇产科，也有来源于各科门诊和住院患者。纳入研究时间跨度达10年，使用的调查工具、诊断标准也不同，有的研究先使用量表筛查再进行精神科诊断，有的研究直接通过精神科访谈进行诊断，使用的筛查量表也不一致，最常用的量表是医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)，其次是广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)、患者健康问卷抑郁量表(Patients’ Health Questionnaire Depression Scale-9 item，PHQ-9)以及焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS) 、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)等。访谈工具也有MINI、SCID、CIDI三种，诊断标准还有ICD-10与DSM-IV两个系统。统计方面，有的文献从总样本中通过量表筛查出阳性患者，对部分并非全部阳性患者进行访谈得到确诊患者，直接以确诊患者除以总样本数得出现患率，而忽略了量表阳性却没有进入精神科访谈的失访患者包含有确诊患者的可能性，只能通过患病率校正公式计算校正患病率。鉴于以上各种原因，异质性不可避免。关于率的Meta分析异质性的来源探索和处理方法尚无最新、一致的专家意见提出，目前均采用与其他类型的Meta分析一致的方法[27]。

本研究显示，抑郁、焦虑、抑郁焦虑共病患病率分别为13.6%、8.1%、5.2%，属于较高水平。这与精神卫生知识缺乏、注重躯体症状忽略精神症状、存在病耻感，以及现阶段精神卫生服务质量有待提高有关，大部分抑郁焦虑的患者首先求助于综合医院，主诉为躯体不适而不是情绪问题。与高患病率形成反差的是综合医院医生对抑郁焦虑的低识别率，这可能是因为综合医院医生对精神科诊疗相关知识和技能不够、精神疾病的重视不足，导致焦虑抑郁障碍在综合医院中常常被漏诊、误诊。

本研究的优势在于较为全面地纳入多项已发表的高质量的研究，与单个研究相比，样本量更大，得出的综合医院患者抑郁障碍患病率、焦虑障碍患病率、抑郁焦虑共病患病率更为精确。其次，考虑到不同研究的异质性，根据不同来源的患者(门诊或住院)、不同的诊断工具、不同地域进行了亚组分析，结果能够更客观地反映实际情况。纳入分析的22个研究中有3个属于低质量研究，敏感性分析显示，去除低质量研究后患病率与总患病率接近，说明研究结果稳定。但本研究局限于在于：既往已公开发表的调查研究，每个原始研究设计、抽样方式、质量控制、统计推断等过程都不尽相同，被调查者的基本情况如年龄构成、婚姻、职业、经济状况、躯体疾病等许多因素未能控制，研究者的一致性也不尽相同，对研究结果也存在一定的影响。

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