食管癌切除食管胃端端分层吻合35例疗效分析

， ，， ， ， ，，

(1.西南医科大学临床教学医院，眉山市人民医院胸外科，四川 眉山 620010；2.四川大学华西医院胸外科，四川 成都 610041)

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年有16万～20万患者死于食管癌。目前食管癌的治疗仍以外科手术切除为主[1]。长期以来，食管癌切除食管胃吻合大多采取食管胃端侧吻合方式，此吻合方式需在胃壁另做切口用以吻合。但在胃壁上另做切口会增加损伤，阻断局部胃壁血管网从而影响吻合口附近胃壁血供，所以，近几年出现了端端吻合方式[2]。端端吻合即食管和胃末端直接对接，避免了另外做切口损伤胃壁，降低了吻合口附近缺血风险，重建的管道结构更合理。我院从2016年1月至2017年2月开展食管癌切除食管胃端端吻合，并采用赵雍凡等[3]报道的分层吻合技术治疗食管癌患者35例,取得了一定的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院胸外科2016年1月至2017年2月行食管癌切除食管胃端端分层吻合术的患者35例作为观察组(端端组)，将同期收治的食管癌行食管癌切除食管胃端侧吻合术的21例作为对照组(端侧组)。端端组男33例，女2例；年龄51～73岁，平均(64.53±8.31)岁；上段食管癌2例、中段食管癌3例及下段食管癌3例，均行右侧胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除食管胃颈部端端分层吻合术；另中段食管癌19例及下段食管癌8例，行左侧开胸食管癌切除食管胃主动脉弓上端端分层吻合21例、弓下端端分层吻合6例。术后病理检查鳞癌32例，其中ⅠB期1例，ⅡA期5例，ⅡB期14例，ⅢA期10例，ⅢB期2例；腺癌3例，均为ⅡB期。端侧组男19例，女2例，年龄50～71岁，平均(63.11±8.25)岁；上段食管癌1例、中段食管癌2例及下段食管癌2例，均行右侧胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除食管胃颈部端侧分层吻合术；另中段食管癌11例及下段食管癌5例，行左侧开胸食管癌切除食管胃主动脉弓上端侧分层吻合12例，弓下端侧分层吻合4例。术后病理检查鳞癌20例，其中ⅠB期1例，ⅡA期2例，ⅡB期11例，ⅢA期5例，ⅢB期1例；腺癌1例，为ⅡA期。2组患者年龄、性别、腔镜手术比例、病理分型、分期等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者除吻合方式(端端、端侧)不同外，其他腔镜操作和开胸操作各步骤均相同。端侧吻合为食管端与管胃的末段前壁吻合，端端吻合为食管端与管胃末端吻合。两种吻合均采取手工分层吻合[3]，操作步骤相同。现以端端分层吻合为例：在三叶钳辅助下将食管和胃用以吻合的部位肌层剪开一周(图1a)，先间断丝线缝合食管和胃彼此紧靠的后壁肌层半周(图1b)；剪开食管和胃黏膜，使剪开的食管、胃黏膜口对合大小匹配，且黏膜略高于肌层(图1c)，4-0可吸收线连续或丝线间断缝合黏膜一周(图1d、e)；取走三叶钳，间断丝线缝合前排肌层(图1f)。

1.3 观察内容

术中观察2组平均吻合时间、吻合口张力情况及吻合后吻合口受压迫偏曲程度。围手术期观察吻合口瘘发生率，反酸、嗳气及进流食出现梗阻感的患者比例。后期随访观察至术后6个月，观察迟发性吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率及反酸、嗳气的患者比例。

1.4 统计处理

a:剪开肌层;b:缝合后壁肌层;c:剪开黏膜层;d:缝合后壁黏膜层;e:缝合前壁黏膜层;f:缝合前壁肌层

图1分层吻合过程

2 结果

2.1 术中观察

端端组平均吻合时间(25.17±5.15)min，端侧组平均吻合时间(26.10±5.30)min，2组比较差异无统计学意义(t=0.643,P=0.532)。端端组吻合口张力大多比端侧组吻合口张力小，且端端组吻合口不受末梢段胃的压迫而偏曲，重建的管道更直，更接近于正常食管通道，胃管更容易通过。

2.2 围术期观察

端端组无吻合口瘘，端侧组有2例(9.52%)吻合口瘘，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组反酸、嗳气患者比例比较差异无统计学意义(P=0.873)。端端组无患者出现进流食梗阻感，端侧组4例患者(19.05%)出现梗阻感症状(P=0.016)，2组比较差异有统计学意义(P=0.016),见表1。

表1 2组患者围术期症状比较[例(%)]

2.3 后期观察

术后6个月2组患者均无迟发吻合口瘘，无需要内镜扩张的吻合口狭窄；术后6个月端端组反酸、嗳气总共11例(34.43%)，端侧组反酸、嗳气总共8例(38.10%)，2组比较差异无统计学意义(P=0.610)。

3 讨论

食管癌切除食管胃端侧手工分层吻合术因为手术费用低及瘘的发生率低[4-5]，而被长期应用。但是，经过临床观察，我们认为胃壁上选择吻合口有如下不足：①胃端吻合口选择在管胃末段胃壁，在此处切开正好破坏管胃末端局部胃壁血供，尤其是管胃较狭窄时从近端绕过吻合口到达末梢胃壁的血供减少，可能导致此处胃壁小范围缺血、坏死及吻合口瘘的发生[6-7]；②末端盲袋状胃组织对吻合口的压迫而影响吻合口血液循环，影响愈合[8]；③部分患者如管胃长度不太充足，可能增加吻合口张力。而端端吻合将胃的吻合口选择在管胃末端，可以增加管胃长度缓解吻合口张力，也避免了因为在管胃胃壁切口而导致局部血液循环的破坏，还避免了末端盲袋状胃的挤压。尤其是颈部吻合时，更能体现端端吻合的优势，因为颈部吻合更需要注意缓解吻合口张力，并且颈部的解剖空间狭小，容易对吻合口造成压迫[9]。

基于上述担忧，理论上我们认为端端吻合更利于吻合口愈合。然而，端端吻合又会不会因为胃末端的具体情况对吻合口愈合带来新的影响？比如做管胃的切缘以及吻合钉的存在，这是否会影响吻合缘的对合效果，吻合钉作为异物是否会增加感染率，是否会因为感染或长时间存在的吻合钉而导致晚期吻合口瘘？本组资料显示，端端组无吻合口瘘，而端侧组有2例，瘘均在高发部位颈部吻合口。尽管2组吻合口瘘发生率差异无统计学意义，但我们从端侧组中1例拆开的伤口可以看到瘘口正好位于管胃盲端用以吻合的胃壁处；而端端吻合口没有明显的压迫、偏曲，吻合部位管腔更直、更通畅，可以减少置管时管道前端通过吻合口时对吻合口的损伤，不排除这也是端端吻合减少瘘发生的原因[10-11]。

端端吻合的吻合口更直、更通畅，看似可能增加患者反酸、嗳气发生率，但2组患者反酸、嗳气患者比较差异无统计学意义，表明端端吻合并没有在这方面带来更多的不良反应。当然，也不排除是2组患者都做管胃并且分层吻合从而降低了反酸、嗳气的发生率。但是术后短时间内吻合口的通畅程度却有差异，从理论上分析端侧组因吻合口附近有管腔外盲袋状胃的压迫而成为一个高压带，尤其围术期水肿未消退时压迫更明显，所以进食甚至是进流质饮食都有可能产生梗阻感。本研究结果也显示，围手术期进流质饮食端侧组有4例出现梗阻感，而端端组没有患者出现梗阻感。不过随着术后时间的延长这种差异逐渐消失，不仅如此，通过术后6个月的随访观察，2组患者在迟发吻合口瘘、需要内镜扩张的吻合口狭窄并发症上，以及反酸、嗳气症状上差异也无统计学意义。

两种吻合在操作步骤上大致相同，吻合时间组间差异也无统计学意义，但端端吻合因为在胃端有一管胃切缘，与吻合缘形成“T”字形[6]。所以吻合时需要注意[12-13]：①术中经常看到管胃的切缘黏膜裂开的现象，而且所占比例还不小。我们知道分层吻合的关键就在于单独缝合具有抗酸、抗菌作用的黏膜层，目的是使黏膜层尽量达到完整闭合，防止胃酸及细菌外溢至黏膜下各层组织侵袭、腐蚀形成瘘或严重的炎性反应[2]。尽管此处黏膜切缘并非吻合缘，但它靠近吻合缘，甚至可以看作吻合缘，尽量使其闭合完整仍然很重要，所以应注意从胃腔内侧检查切缘黏膜，如果明显裂开则需要间断缝合。②注意检查管胃切缘缝钉，如果闭合欠紧，最好间断缝合加强，防止胃酸直接外溢。③沿管胃切缘剪开肌层尽量避免剪穿黏膜层，因为经过器械夹闭、切割及缝合处理后此处黏膜已经变得水肿、脆弱，损伤不易修补，或修补后容易坏死。④肌层缝合完毕，尽量在管胃切缘处间断缝合加强吻合口，一般在切缘两边各缝合1针即可，因为整个吻合口此处张力最大，加强缝合可以防止裂开。

本研究结果显示，食管癌切除食管胃端侧吻合可能会因为在管胃做切口导致胃壁血供受影响，以及吻合部位压力增高而出现进食梗阻，而端端吻合则可能避免或减轻这两种现象。但目前我们的病例较少，尚不能完全证明端端吻合有这样的优势，需要今后积累更多病例，做更全面、更进一步的观察、研究，充分了解端端吻合的优缺点。

[1] 袁庆峰,张 琪.食管癌术后肺部并发症危险因素分析[J].局解手术学杂志,2013,22(4):416.doi:10.11695/jjssx.1672-5042.201304028.

[2] 孟胜蓝,蔡云婷,赵晓龙,等.食管癌切除胃食管颈部吻合不同吻合方式并发症比较[J].四川大学学报(医学版),2017,48(3):497-499.doi:10.13464/j.scuxbyxb.2017.03.038.

[3] 赵雍凡,解晨昊,王 允,等.食管胃分层吻合法的应用与实验观察[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):164-168.doi:10.3969/j.issn.1007-4848.2005.03.006.

[4] 郑凤长,薛继军,赵海龙,等.食管癌切除术手工分层吻合和器械吻合的卫生经济学评价[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(4)：504-506.doi:10.7507/1007-4848.20140142.

[5] 李俊彦,王 勇,刘伟良,等.管状胃食管颈部分层吻合与机械吻合在食管癌手术中的应用比较[J].中国胸心血管外科临床杂志,2017,24(1)：61-64.doi:10.7507/1007-4848.201604006.

[6] 柳恩跃,何 丹,孙 伟,等.免胃管反穿刺法管状胃食管颈部端端吻合在微创食管癌切除术中的应用[J].肿瘤,2015,35(7)：801-805.doi:10.3781/j.issn.1000-7431.2015.44.366.

[7] 杨光明,孟 镔,张 智,等.食管癌术后吻合口瘘防治的临床分析[J].局解手术学杂志,2009,18(3):185.doi:1039/j.issn.1672-5042.2009.03.023.

[8] 马冬春,魏大中,范 军,等.食管-空肠、食管-结肠端端吻合的临床应用[J].安徽医科大学学报,2014,49(11)：1669-1671.

[9] 胥丰恺,卢春来,古 杰,等.食管癌术后吻合口瘘与胸廓入口解剖的关系[J].中国临床医学,2015,22(2)：165-168.

[10] 田 烨,周凌霄,任光国.1208例食管癌患者术后吻合口瘘风险因素分析[J].重庆医学,2014,43(15)：1924-1927.doi:1039/j.issn.1671-8348.2014.15.036.

[11] Chen C,Yu Z,Jin Q,et al.Clinical feafures and risk factors of anastomotic leakage after radical esophagectomy[J].China J Surg,2015,53(7):518-521.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.008.

[12] Shu YS,Sun C,Shi WP,et al.Tubular stomach or whole stomach for esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach:a comparative clinical study on anastomotic leakage[J].Ir J Med Sci,2013,182(3):477-480.doi:10.1007/s11845-013-0917-y.

[13] Li B,Li YM,Zhang JH,et al.Clinical application of mucosal valve technique for anastomosis during esophagogastrostomy[J].J Gastrointest Surg,2013,17(12):2051-2058.doi:10.1007/s11605-013-2382-3.