初次全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的效果及影响因素

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(1.海南医学院第二附属医院骨科二区，海南 海口 570000；2.南方医科大学南方医院创伤骨科，广东 广州 510515)

随着我国社会的老龄化和人均寿命的增加，股骨颈骨折的发生率也日益上升[1]。由于老年人自身体质的下降，骨质较为疏松，而且由于股骨头的特殊解剖位置和血液供应，股骨颈骨折不愈合率比一般骨折要高许多[2]，因此，一般内固定手术并不能满足老年患者的需求。全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)能有效减少老年患者卧床时间，从而降低并发症的发生率，在老年股骨颈骨折患者中应用越来越广泛，成为缓解疼痛、纠正畸形、重建关节功能最有效的方法[3]。随着医疗器械的发展和手术技术的进步，THA也日益成熟，其疗效一般由Harris量表进行评定，但对其影响因素涵盖并不全面[4]。因此，本研究回顾性分析84例初次进行THA治疗的老年患者的临床资料，探讨THA的疗效及影响因素，为提高老年股骨颈骨折患者THA手术疗效提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年1月至2016年1月在海南医学院第二附属医院骨科二区初次行THA治疗的84例老年股骨颈骨折患者的临床资料。84例患者中女58例，男26例，平均年龄72.1岁。13例BMI≤18 kg/m2，44例18～24 kg/m2，23例25～29 kg/m2，4例30～39 kg/m2。合并症：36例患者伴有高血压、动脉粥样化、糖尿病、慢性阻塞性肺病、轻微心血管等系统疾病。经过X射线及CT检查解剖分型：头颈型16例、基底型24例、头下型44例。Garden分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型28例、Ⅲ型31例、Ⅳ型11例。利用超声骨密度检测仪检测患者骨密度：正常12例、骨量减少42例、骨质疏松23例、严重骨质疏松7例。受伤至治疗时间间隔平均为3.2 d。纳入标准：①病历完整，术后随访资料齐全者；②年龄大于等于65岁；③首次单侧THA；④无严重肝、肾、心、肺等器质性病变，无严重神经系统疾患，无严重糖尿病；⑤无髋关节化脓性关节炎、骨髓炎、髋关节结核；⑥无病理性骨折及其他部位骨折或脱位现象；⑦受伤至治疗时间少于1周者。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉,在L1～L2或L2～L3处实行硬膜外穿刺麻醉。静吸复合全身麻醉，静脉注射维库溴铵、异丙酚、芬太尼、阿托品或海俄辛麻醉诱导，吸入异氟醚，静脉注射芬太尼，期间利多卡因或布比卡因维持麻醉。手术入路方式有后外侧入路、外侧入路、微创后外侧入路和微创前侧入路，行单侧全髋关节置换术。

术前及术后静脉滴注头孢类抗生素，预防切口感染。需术中放置引流管的患者按常规操作[5]，待引流量少于50 mL时拔除引流管。不放置引流管的患者采用绷带加压包扎，记录隐性出血量。采用无痛处理的患者手术前24 h内服用塞来昔布胶囊600 mg，分2～3次服用，术后口服塞来昔布胶囊200 mg，每日2次，必要时加服阿片类镇痛药物。进行心理干预的患者术前给予心理安慰诱导，术后1周每日1 h心理咨询慰藉治疗。麻醉苏醒后，指导患者足踝关节主动活动，术后1～3 d，肌肉等长收缩训练，3 d后增加关节活动训练，并逐渐下地负重行走，出院后由家属帮助并监督患者完成功能锻炼，制定每天的锻炼计划，准确记录锻炼时间。

1.3 观察指标

术后随访1年，请患者完成Harris评分量表，并由医护人员记录得分情况，以评定髋关节功能恢复情况。评价标准[6]：满分100分，90分及以上为优秀，80～89分为良好，70～79分为尚可，70分以下为差。优良率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。准确记录手术时间、术中出血量、隐性出血量、术后患肢长度变化、术后康复锻炼时间。

1.4 统计分析

应用统计学软件SPSS 19.0版本进行统计学分析，患者的年龄、性别、BMI、Garden分型、解剖部位分型、术前骨密度、合并症、手术时间、麻醉方式、手术入路、术中出血量、切口引流状况、隐性出血量、患肢长度变化、术后康复锻炼时间、术后疼痛管理、心理干预等资料转化为计数资料并赋值(表1)，设置为自变量，Harris评分设为因变量，首先应用χ2检验进行单因素分析，从上述资料中筛选影响髋关节功能的因素，然后将其代入多因素非条件Logistic回归分析筛选独立影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

Harris评分优秀24例，良好42例，尚可13例，差5例，优良率为78.6%。

2.2 单因素分析结果

单因素分析结果显示：BMI、骨密度、麻醉方式、手术入路、隐性出血量、患肢长度变化、术后康复锻炼时间和术后疼痛管理与患者的髋关节功能优良率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，年龄、性别、骨折分型、合并症、手术时间、术中出血量、切口引流状况、心理干预与患者的髋关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 多因素分析结果

多因素非条件Logistic回归分析显示：BMI、骨密度、麻醉方式、手术入路、隐性出血量、患肢长度变化、术后康复锻炼时间和术后疼痛管理为股骨颈骨折THA术后髋关节功能恢复的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 BMI及骨密度对髋关节功能恢复的影响

表1 各影响因素及赋值

表2 单因素分析结果

表3 多因素非条件Logistic回归分析

BMI是衡量人体胖瘦程度的常用标准，BMI越大表明受试者越胖。肥胖者一般生理机能相对较差，髋关节的负担较重。超重可增大退行性骨关节炎的发生率，对手术视野和手术空间影响也较大。术后由于负担较大和疼痛感较明显，易影响术后康复训练，使术后康复锻炼时间缩短，从而阻碍了髋关节功能的恢复。邓波等[7]报道BMI较高的患者髋关节恢复较差，但很少有人研究BMI过小的患者。本研究纳入了13例BMI≤18 kg/m2的患者，发现髋关节功能恢复也较差，这可能是由于过于瘦弱的患者缺少营养，生理机能较差，关节周围组织修复较差导致的。骨密度的降低也显著影响了髋关节功能的恢复，可能原因包括：假体会使周围骨质Ca2+流失，造成骨密度进一步降低，进而影响了髋关节功能的恢复。骨质较为疏松的老年人服用的相关药物也会增加手术部位周围骨折的概率，并减缓髋关节功能恢复[8]。

3.2 手术入路及患肢长度变化对髋关节功能恢复的影响

微创切口入路相比较传统入路而言，在保证满足良好的手术空间暴露的基础上，可以减小对髋关节周围组织的损害，减少出血量，有利于伤口的恢复，术后护理简单，也减轻患者的心理压力以此来增加患者的锻炼时间，有利于患者的康复[9]。特别是针对体质较弱、BMI较小、过瘦的患者而言，传统入路比较困难，微创入路优势更加明显[10]，但也有研究表明微创切口并不能提高疗效[11]。因此，医生应根据自己手术方式的熟练程度来决定入路方式，不可一味追求微创入路。

术后股骨偏心距是维持股骨小转子与旋转定点间垂直距离所必需的，也是稳定髋关节假体的需要[12]。术后患肢变长的原因包括：调整股骨偏心距，或前倾角评估不准，或其他手术因素使髋关节周围结构发生变化等。患肢变长会给患者行动带来异样变化，从而极大地困扰着患者的日常生活，给患者造成严重的心理负担，同时对髋关节功能和其他生理功能也造成不可忽视的影响。因此，应该因人制宜选择偏心距，把握好患肢长度变化以助于患者身心恢复[13]。

3.3 麻醉方式及术后疼痛管理对髋关节功能恢复的影响

疼痛管理包括术前心理预备、麻醉诱导、术中麻醉和术后镇痛等，从而使患者手术至恢复全程疼痛减轻或消除。心理预备包括术前疼痛宣教，消除患者的恐惧心理。麻醉诱导和术中麻醉将影响患者的心率、血压等生理机能，从而影响手术效果。术后镇痛管理有利于减小患者心理压力，增加康复锻炼时间，若其中一环做的不到位，都将影响患者满意度和髋关节功能的恢复[14]。本研究表明静吸复合式全身麻醉对术后髋关节功能恢复的影响比连续硬膜外麻醉方式要好，这与某些研究结果相悖[15-16]，可能是由于本研究在操作静吸复合式全身麻醉前，对患者进行了一定的疼痛宣教，而应用连续硬膜外麻醉的患者没有进行心理干预。而且静吸复合式全身麻醉操作简单，对麻醉师的技术熟练程度要求较低，对患者造成的心理负担较轻，因此预后较好。

3.4 隐性出血及康复锻炼对髋关节功能恢复的影响

隐性出血可导致患者贫血，使患者精神状态低落、乏力，降低康复锻炼的兴趣和能力，从而影响髋关节功能的恢复[17]。影响隐性出血的因素有：①手术入路的选择，选择与血管较近的手术入路如前内侧入路则会增加血管损伤，增加出血量；②假体的选择和安置，不合适的假体或假体表面打磨不光滑均会增加出血量；术中显性出血如未及时完全清除，导致血液凝固，残留在组织间隙和关节腔，也会增加隐性出血量[18-19]；③止血药物应用不及时也是造成隐性出血的主要因素。

适当的锻炼能促进血液循环、消除水肿，还能减少褥疮、关节和肌肉粘连、软组织纤维化、关节僵直、肌肉萎缩、深静脉血拴、肺部及泌尿系统感染等疾病的发生，更重要的是改善患者精神状态、增强患者的信心和对康复的期望[20]。但是在术后1～2 d，疼痛感明显且有插管引流等情况时，患者对于主动及被动的运动均会有一定的抵触情绪，这就需要医护人员耐心地引导和热情地鼓励患者[21]，术后3 d，患者可适当下床活动，这一过程的康复训练极大地影响着患者以后的运动能力，需要医护人员、患者及其家属相互配合制定合理的每日锻炼计划并坚持完成[22]。

本研究通过对84例THA治疗的老年患者资料回顾性研究，发现了影响髋关节功能恢复的因素，在以后的THA治疗和护理中，术前应加强患者的心理干预。手术过程中设计合理的麻醉方案，可选用静吸复合式全身麻醉。在合理的范围内缩小切口，但不可盲目追求微创入路。尽量缩小术后患肢长度变化，最好使其在10 mm以内[23]。术中需彻底止血，对显性出血及时清除防止凝固于组织间隙。术后医护人员应密切观察患者疼痛状况和有无隐性出血，并及时服用止血药物控制隐形出血量，患者及家人应配合医护人员制定阶段性的康复训练，并坚持每天完成训练任务以此促进髋关节功能的恢复[24-25]。

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