高频重复经颅磁刺激辅助治疗脑卒中后抑郁症疗效观察

杨 柳 刘玉山 史文宗 吴宁渤 齐曦明 刘兰祥

秦皇岛市第一医院心理医学科，河北 秦皇岛 066000

脑卒中后抑郁症(post stroke depression，PSD)是指脑卒中引发的抑郁性障碍，是脑卒中后常见的并发症[1]，国内PSD的发病率20%～60%[2]。有研究报道，脑卒中后1个月内PSD患病率为17%[3]。国外研究显示，PSD发生率在脑卒中后3～6个月时达到高峰[4]。PSD增加了脑卒中患者的病死率和致残风险[5-6]，严重影响患者的康复预后。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magne-tic stimulation，rTMS)作为一种无创的电生理治疗技术，越来越多地应用于治疗多种神经、精神疾病[7]，对抑郁症的治疗有肯定的疗效[8]。rTMS不但能治疗抑郁状态，也能改善肢体运动功能康复[9]，从而提高生活质量。

1 对象与方法

1．1一般资料选择2014-01—2015-04在秦皇岛市第一医院神经内科、老年科住院的患者114例。入组标准：(1)脑卒中符合第4届脑血管病会议制定的诊断标准，首次发病，头CT或MRI确诊；(2)抑郁症符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版的诊断标准[10]，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)24项版本，评分≥8分[11]；(3)病情相对稳定，无交流障碍，能表达个人感受，同意参加研究；(4)2周内未使用任何抗精神病药物；(5)既往无精神障碍史及癫痫史；(6)体内无金属植入物。随机分为rTMS联合治疗组、抗抑郁药组及对照组各38例。rTMS联合治疗组男28例，女10例；年龄(57.53±13.26)岁；抗抑郁药组男26例，女12例，年龄(56.28±11.23)岁；对照组男27例，女11例，年龄(54.00±14.54)岁。3组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法3组均进行脑血管病常规治疗，联合治疗组、抗抑郁药组在常规治疗基础上加入抗抑郁药(氟西汀)治疗。同时，联合治疗组给予高频rTMS治疗，采用武汉依瑞德公司生产的CCY-Ⅰ型磁场刺激仪，标准蝶型线圈，治疗时将线圈放在左侧前额叶背外侧区，线圈与头皮相切。参数设置：频率10 Hz，90%运动阈值，每次刺激5 s，每天脉冲总数1 500个，每周5次，共持续8周。对照组进行假性刺激：随机选择线圈放置部位，治疗时线圈平面与患者头部形成90°垂直。

1．3疗效评定于磁刺激治疗前、治疗后第4周、8周末分别采用上海惠诚测试软件提供的汉密尔顿抑郁量表(24项)进行评分，总分<8分为无抑郁，8～20分为轻度抑郁，>20分为中、重度抑郁。

2 结果

治疗第4、8周末，治疗前抗抑郁药组、联合治疗组内HAMD评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第4周末，3组HAMD评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第8周末，抗抑郁药组、联合治疗组HAMD评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，抗抑郁药组、联合治疗组HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

治疗第4周末，联合治疗组HAMD评分下降幅度较抗抑郁药组明显(P<0.05)；治疗第8周末，联合治疗组与抗抑郁药组HAMD评分下降幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组治疗前后HAMD评分比较分)

注：组内比较，*P<0.05

表2 2组治疗后HAMD评分下降幅度比较分)

3 讨论

作为脑卒中后常见的并发症之一，PSD严重影响神经功能的康复，导致患者日常生活能力下降，抑郁症状和神经功能缺损的存在降低了患者的生存质量[12]。对PSD患者早期及时抗抑郁治疗可显著提高存活率[13]，改善神经功能缺损症状和认知障碍[14-15]。研究表明，中枢神经系统去甲肾上腺素和5-羟色胺降低在PSD的发生、发展过程中可能起关键作用[16]，以抗抑郁药治疗PSD，疗效肯定[17]。本研究显示，抗抑郁药组治疗8周后，HAMD评分与治疗前相比有显著性差异，说明抗抑郁药对PSD的治疗有良好的疗效，通过提高脑内5-HT浓度，改善了抑郁症状[18]。

经颅磁刺激作为一种不良反应小、无创性治疗工具，国外已有将其作为抑郁症的标准疗法之一[19]。研究表明，rTMS在治疗焦虑障碍、抑郁障碍方面有肯定的效果。关于rTMS治疗脑卒中后抑郁症的机制，有研究认为，与rTMS调整双侧大脑皮质兴奋性，提高脑内去甲肾上腺素、5-羟色胺及乙酰胆碱类神经递质水平，增加局部脑血流量和代谢水平有关[20]。本研究提示，在治疗早期，抗抑郁药联合rTMS治疗较单纯抗抑郁药治疗，起效更快，对PSD抑郁症状改善更明显。国内有研究显示，高频rTMS联合抗抑郁药对PSD有较好的治疗效果，相对于常规抗抑郁药治疗起效更快[21]，与本研究一致。本研究提示，随着治疗的进展，在改善PSD患者抑郁症状方面抗抑郁治疗与联合治疗的疗效相当，与国内程素满等[22]研究一致。对于PSD患者，除关注抑郁症状外，神经功能的恢复也是近年的研究热点，国内研究报道，rTMS可减轻PSD患者神经功能缺损程度[22-23]，随着治疗进展，rTMS联合药物治疗的神经功能康复效果优于单独的抗抑郁药治疗，甚至疗效优于药物加心理治疗[24]。作为一种新技术，rTMS对PSD的治疗安全、有效。高频rTMS联合抗抑郁药能更快改善PSD患者的抑郁症状，不同频率rTMS对神经功能康复的作用有待进一步深入研究。

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(收稿2017-01-15 修回2017-11-27)