甲泼尼龙预防食管癌术后急性呼吸衰竭的疗效研究

袁继宝， 周中民， 赵立， 朱自江， 张帆

食管癌围手术期死亡率为2%～14%[1]。尤其术后急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征及肺炎所造成的急性呼吸衰竭等并发症逐渐成为食管癌术后死亡的主要原因[2]。被认为是术后并发症诱发因素的炎性细胞因子的释放高峰值通常在术后早期。有报道，糖皮质激素能抑制术后炎症反应继发的脓毒症和其他相关疾病[3-4]。Shimada 等[5]报道食管癌患者围手术期应用糖皮质激素能够有效抑制炎症介质释放从而改善食管癌患者术后病情。也有学者荟萃分析未能证实糖皮质激素的临床疗效，主要原因是研究仅收集少数患者且应用糖皮质激素的时间不同[6]。为此，我们进行临床分析，观察探讨食管癌术后早期应用甲泼尼龙能否降低术后急性呼吸衰竭的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年11月至2016年12月在泰山医学院附属成武医院胸外科行食管癌手术患者234例。所有入选患者手术适应证、术前评估、手术方式、术后护理的参照标准均一致，均经上腹右胸两切口后纵隔手术径路，手术方式为食管病灶切除+管状胃重建消化道+淋巴结清扫，依据肿瘤的位置决定吻合口部位。针对上段食管癌采用食管胃颈部吻合+三野淋巴结清扫，对于中下段食管癌则行食管胃胸腔内吻合+二野淋巴结清扫术。

食管癌术后7 d内发生急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征或肺炎的定义为急性呼吸衰竭术后并发症。纳入标准：①急性起病，有致病因素；②氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压<18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据；⑤急性发作性呼吸衰竭。确诊肺炎以发热、脓痰为临床表现，痰培养阳性。排除术后同时并发其他呼吸系统疾病如，术后肺炎或肺损伤的患者。

术后早期在常规药物基础上加用80 mg甲泼尼龙治疗83例患者为观察组，仅采用常规药物治疗151例患者为对照组。在住院期间30 d内死亡且与手术相关归为手术死亡。

1.2 方法 所有患者均在手术室拔除气管插管后立即转入重症监护室，自术后第1天转普通病房同时监测记录术后并发症，其中血清C反应蛋白浓度持续监测至术后第7天。观察组在术后常规应用卡文等肠外营养液支持治疗的基础上，同时静脉加用甲泼尼龙80 mg/d，d1～d7；对照组仅常规静脉应用卡文等肠外营养液治疗。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 临床资料观察组与对照组比较例(%)]

续表1 临床资料观察组与对照组比较例(%)]

2.2 术后并发症发生率、死亡率和治疗情况 对照组发生急性呼吸衰竭16例(10.5%)，其中急性呼吸窘迫综合征4例、急性肺损伤10例、肺炎4例，2例患者同时并发急性肺损伤和肺炎。观察组发生急性呼吸衰竭2例(2.4%)，其中1例合并肺炎。肺炎的病原体主要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌。观察组急性呼吸衰竭发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

本研究提示，术后早期使用甲泼尼龙并没有增加吻合口漏及切口感染的发生率(P>0.05)。对照组声带麻痹34例，观察组12例(P>0.05)。在住院期间死亡患者10例(4.3%)，包括7例在术后30 d内(出院)死亡的患者。住院期间和术后30 d内(出院)死亡率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。住院期间死亡的患者中，观察组2例在术后7 d死于吸入性肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征；对照组共8例患者死亡，6例死于急性呼吸窘迫综合征(2例发生在术后7 d内，4例发生在7 d后，为吸入性肺炎)，1例死于术后急性心肌梗死，1例死于导管继发的脓毒血症。

表2 术后并发症及死亡率比较 [例(%)]

2.3 术后血清C反应蛋白水平 两组患者术后第2天C-反应蛋白水平升至最高峰，而术后第2天后C-反应蛋白水平急剧下降。根据混合线性模型分析C-反应蛋白水平在两组中比较差异无统计学意义(P=0.305)，见图1。

我们发现应用甲泼尼龙和术后住院天数存在关联，揭示了术后C-反应蛋白水平的变化在两组患者中不同，观察组下降快于对照组。通过对住院天数单因素分析，在术后第2天观察组C-反应蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义[(15.92±4.95) mg/dl比(17.86±5.12) mg/dl],P=0.005(图1)。食管癌术后并发急性呼吸衰竭的患者C-反应蛋白水平相比术后正常的患者升高，差异有统计学意义(P=0.045)。并发急性呼吸衰竭与术后天数对C-反应蛋白水平的变化无统计学意义(P=0.064，图2)。

图1 食管癌患者术后血清C-反应蛋白水平

图2 食管癌术后并发急性呼吸衰竭患者血清C-反应蛋白水平

2.4 急性呼吸衰竭危险因素分析 单因素分析显示:食管癌术后急性呼吸衰竭的发生率与术后应用甲泼尼龙密切相关(P=0.040)，另外多因素分析显示尽管受其他危险因素干扰，术后应用甲泼尼龙仍对呼吸衰竭具有保护作用(OR=0.206，P=0.046)(表3)。

表3 术后前7天发生急性呼吸衰竭的危险因素

3 讨论

目前关于食管癌术后发生肺损伤的具体机制相关报道主要包括肺血管通透性增加、手术创伤诱发的炎性细胞因子释放、再灌注损伤以及单肺通气造成的损伤，其中炎性细胞因子的释放被认为与肺损伤直接相关。甲泼尼龙通过抑制炎性细胞因子mRNA的转录、编码，从而减少炎性细胞因子和急性期相关产物的生成[7]，甲泼尼龙可抑制急性相关产物的生成。Sato等[8]报道术前应用甲泼尼龙能够显著降低术后心血管及呼吸衰竭发生率。然而徐远达等[9]研究发现术前给予甲泼尼龙通过抑制细胞因子的释放可减轻术后动脉血氧饱和度的降低。这些研究也证实了甲泼尼龙对预防呼吸衰竭及肺损伤的临床疗效。我们发现术后7 d内发生的急性呼吸衰竭患者与炎症细胞因子相关，而术后晚期并发的呼吸衰竭患者可能与吸入性损伤相关。推测甲泼尼龙可以通过抑制炎性细胞因子的释放来预防急性呼吸衰竭，研究也正如我们所预期。观察组急性呼吸衰竭的发病率比对照组低，差异有统计学意义。多因素分析显示，术后加用甲泼尼龙可能成为预防急性呼吸衰竭的有利因素。当然并非甲泼尼龙单一地对抑制呼吸衰竭发生具有保护作用，术中液体平衡、麻醉和呼吸期间气压伤与该并发症的发生也密切相关[10]。由于本研究仅是患者的一般特征在统计学上具有可比性，不是前瞻性以及随机对照设计，因此术后应用甲泼尼龙减少炎性细胞因子产生来预防急性呼吸衰竭的发生有局限性，需要进一步研究来验证甲泼尼龙的疗效。

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