神经内科卒中相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析

徐科亮 徐钧陶 葛 伟

神经内科ICU脑卒中患者由于存在吞咽功能障碍、意识障碍、长期卧床、年龄偏大、侵入性操作、机械通气、免疫功能低下等因素，容易并发“卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）”，而且感染多不易控制，继续进展会导致多器官功能障碍综合征(MODS)，严重影响患者预后，并显著增加病死率，积极有效针对病原菌进行抗菌治疗是降低SAP患者的病死率的重要措施之一。为了了解某院神经内科ICU SAP患者的病原菌分布及目前病原菌的耐药情况，以指导SAP患者抗菌药物的合理选用，笔者收集本院收治的225例神经内科ICU SAP患者的痰培养及药敏试验结果进行回顾性分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月-2017年1月，在本院神经内科ICU确诊为SAP患者的临床资料225例，其中男142例，女83例；年龄45～90岁，平均（72.2±4.5）岁。缺血性脑卒中165例，出血性脑卒中60例，NIHSS评分7～20分，神经功能缺损评分26～30分。①纳入标准：脑卒中的诊断符合《2010年中国脑血管病防治指南》中诊断标准，并行头颅CT和MRI检查确诊。SAP的诊断依据2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[1]中的诊断标准。②排除标准：卒中前有发热者，既往有慢性肺部病史者；过去有卒中病史，遗留吞咽功能障碍者；存在患免疫功能障碍或长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素者。

1.2 标本采集及培养 对入院后确诊为SAP的患者，清晨用生理盐水漱口3次或口腔护理后用力深咳留取痰标本于无菌培养盒内，意识障碍、气管插管或气管切开患者用无菌吸痰管吸取气管深部的痰标本进行病原菌培养，2h内标本送至微生物室，连续送检3天，按临床微生物标准操作规程对标本进行接种和培养。

1.3 鉴定方法和药敏试验 所有标本均经液化处理，采用全自动接种仪接种，菌株经革兰氏染色，并使用法国梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定药敏监测系统鉴定到种，结果判定按美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2014-2015版标准执行。真菌鉴定以涂片可见真菌菌丝及大量孢子，培养有真菌生长为准。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0软件进行统计分析处理，相对数用率表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌种类及构成比 本研究225例SAP患者中有115例痰培养结果阳性，培养阳性率为51.1%，其中混合感染者44例（38.3%），单一感染者71例（61.7%），从115例痰培养结果阳性的患者中共分离出198株致病菌，其中革兰阴性菌137株，占69.2%；革兰阳性菌41株，占20.7%，真菌20株，占10.1%。患者感染病原菌以革兰阴性菌为主，排名前4位的致病菌及所占百分比依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌，分别为22.7%，19.2%，11.6%和9.1%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，占8.1%，真菌以白色假丝酵母菌为主，占7.6%；具体结果见表1。

表1 SAP患者病原菌分布及构成比（%）

2.2 主要致病菌的耐药特点 肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌对亚胺培兰、美罗培兰、阿米卡星耐药率最低，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药次之，对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素、哌拉西林普遍耐药。见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

2.3 革兰阳性菌耐药率 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺耐药率最低，利福平耐药率较低，对苯唑西林、青霉素、红霉素、环丙沙星耐药率均较高，部分耐药率达100%。真菌对常用抗真菌药物如5-氟胞嘧啶、两性霉素、氟康唑、伏立康唑均高度敏感。见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

3 讨 论

自2003年德国科隆大学Hilker教授等[2]首次提出卒中相关性肺炎概念以来，SAP逐渐受到学者的重视，2015年英国卒中与血管研究中心Smith教授领导的卒中并发肺炎共识研究组发布共识[3]：鉴于肺炎的概念在全球范围内被普遍接受和熟悉，建议将卒中急性期所并发的一系列下呼吸道感染统称为SAP；并将SAP发病时间限定为卒中发病7d内。SAP是卒中患者主要的并发症之一，其发生率为5%～30%。且多发生于卒中发病后3d左右。多项研究表明，SAP不但显著延长患者住院时间、增加医疗费用，而且是致残率和致死率升高的主要危险因素。因此医护人员应提高重视程度，及时发现、预防及治疗SAP，减少SAP的发生，有效控制感染，提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的经济负担。

本研究结果显示，115例痰培养结果阳性的患者，共分离出198株致病菌，其中革兰阴性菌137株，占69.2%，革兰阳性菌41株，占20.7%，真菌20株，占10.1%。患者大多为革兰性阴性菌感染，部分患者为二重感染或多重感染。随着近年广谱抗生素大量使用，尤其是无适应证预防性使用抗生素，已造成患者菌群失调，导致真菌感染。本组17.4%SAP患者痰培养及镜检分离出真菌，其中白色假丝酵母菌15株，热带假丝酵母菌5株。与陆氏等[4]报道相似。真菌感染加大了治疗的难度，也加重了患者的经济负担。因此，临床医师应高度重视，合理使用抗生素，避免真菌感染。我们的体会是SAP诊断一旦确立，应尽早开始经验性抗生素治疗。初始经验性抗生素治疗方案的选择应该综合考虑宿主因素、SAP发病时间、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征以及当地流行病学特点等因素。尤其要根据本院SAP患者近期细菌谱的变化及耐药监测报告为选择依据，初始经验性抗生素治疗也可参照SAP国内专家共识推荐广谱青霉素-β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，作为初始经验性治疗的常用药物，重症患者则首选碳青霉烯类抗生素。在初始经验性抗生素治疗的基础上，应尽快进行痰培养和药敏试验，确定致病菌，为靶向治疗提供依据，减少多药耐药菌的出现及二重感染。

本研究结果发现，革兰阴性菌对亚胺培兰、美罗培兰、阿米卡星耐药率最低，其次是哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素等普遍耐药；革兰阳性菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺耐药率最低，大部分100%敏感，利福平耐药率较低，对苯唑西林、青霉素、红霉素、环丙沙星耐药率最高，部分耐药率达100%，真菌对常用抗真菌药物普遍高度敏感。由结果可知，由于抗菌药物的广泛使用，使细菌的耐药性问题越来越严重，甚至出现多药耐药及泛耐药的细菌，应引起足够重视。在初始经验性治疗的基础上，临床医师应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素，同时加强促进排痰措施，也是抗感染成功的重要因素。

本组225例SAP患者中痰培养阳性为115例，痰培养阳性率为51.5%，痰培养阳性率不高的原因可能为：留取痰标本前已经使用了抗生素；神经内科ICU脑卒中患者由于意识障碍及语言障碍，在标本采集方面，配合性较差。因此我们认为，对于SAP患者来说，尽量在抗生素使用前留取痰液标本及连续3天多次痰培养，对痰培养阴性的患者，随时留取痰标本，再进行反复多次培养加药敏试验；对痰培养阳性的患者，如果肺炎迁延不愈，治疗途中亦需重新进行痰培养加药敏试验，可发现新的致病菌和二重感染，可提高痰培养阳性率。

[1] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010,49(12):1075～1078.

[2] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implication for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34:975～981.

[3] Smith CJ,Kishore AK,Vail A,et al.Diagnosis of stroke-associated pneumonia recommendations from the pneumonia in Stroke Consensus Group[J].Stroke,2015,46:2335～2340.

[4] 陆媛，徐金富，梁兴伦，等.老年卒中相关性肺炎患者病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015(25):537～539.