不同分期子宫内膜异位症患者使用长方案和拮抗剂方案促排卵的妊娠结局比较

吴春香，丁卫，王琳，刁飞扬，高彦，孟艳，王炜，钱易，侯振，冒韵东，刘嘉茵

(南京医科大学第一附属医院生殖医学科，南京 210029)

子宫内膜异位症(简称内异症)是生育年龄妇女的多发病、常见病，其中约30%合并不孕，不孕症人群中有20%～40%存在内异症[1-2]。内异症引起不孕的原因主要有以下几个方面：(1)疾病本身的因素，如粘连、炎性反应、卵巢上的内异症累及，可引起盆腔内免疫环境的改变，影响卵母细胞和胚胎质量；(2)内异症手术如卵巢囊肿剥除术等引起卵巢储备功能下降；(3)内异症(非腺肌症)对子宫内膜接受性和胚胎着床的影响；(4)子宫内膜异位病灶对取卵手术的影响。2015年中国内异症的诊治指南建议：对于内异症生育指数(EFI)评分低、有高危因素的患者(年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者)，应积极行辅助生殖技术助孕[3]。随着辅助生殖技术的发展，促排卵方案不断更新，对于内异症人群目前很多文献报道均是使用长方案或超长方案进行促排卵[4-7]，因为长方案的降调节使卵泡发育的一致性较好，同时降调节也可以减少内异症造成的盆腔炎性反应。但该方案也存在一些争议，比如卵巢刺激时间较长，延误受孕时间；对“深度”降调的周期Gn使用剂量增大；获卵数偏少，卵母细胞质量欠佳等[2，8]。而目前文献报道使用拮抗剂方案的较少。本研究回顾性分析经手术证实不同分期的内异症患者使用超长方案、短效长方案或拮抗剂方案进行IVF/ICSI助孕的妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年1月到2016年6月在南京医科大学第一附属医院生殖医学中心进行IVF/ICSI治疗的内异症患者的临床资料。纳入标准：(1)均经腹腔镜或经腹手术行内异症分期，分期标准按照1996年美国生殖医学学会(ASRM)的AFS评分体系[9]，AFS评分：Ⅰ期(微小病变)：1～5分；Ⅱ期(轻度)：6～15分；Ⅲ期(中度)：16～40分；Ⅳ期(重度)>40分；(2)首次行IVF/ICSI助孕治疗；(3)使用长方案或拮抗剂方案促排卵；(4)年龄20～40周岁；(5)双侧窦卵泡计数(AFC)≥6枚；基础FSH≤12 U/L。排除标准：(1)卵母细胞冷冻、体外成熟培养(IVM)或生育力保存周期；(2)移植前基因诊断(PGD)/胚胎植入前遗传学筛查(PGS)患者。根据以上标准共纳入在本中心进行IVF/ICSI治疗的583个周期，并按照促排卵方案不同分为：超长方案组、短效长方案组和拮抗剂方案组。本研究通过医院伦理委员会批准同意。

二、促排卵方案

1. 促排卵方案：(1)超长方案：黄体中期或月经来潮第1、2天开始使用长效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，天津益普生)1.875 mg，30 d后再次使用长效GnRH-a 1.25 mg，14～21 d达到启动标准即血雌二醇(E2)<183 pmol/L、LH<3 U/L、无直径>10 mm的卵泡以及子宫内膜<5 mm后开始启动。根据患者的年龄、体重、卵巢储备功能及既往促排卵病史等以人绝经期促性腺激素(HMG)150～300 U±重组FSH(r-FSH)75～150 U启动，并根据患者的卵巢反应进行调整。(2)短效长方案：前一周期的黄体中期开始注射短效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，天津益普生)0.05 mg/d进行垂体降调节至注射HCG日。降调节14 d，达到启动标准后开始促排卵，启动剂量的选择同长方案。(3)拮抗剂灵活方案：于月经第3天开始启动促排卵，以r-FSH 100～225 U±HMG 75 U启动，Gn应用4～5 d后阴道B 超监测卵泡和血清激素水平，在主导卵泡直径≥12～13 mm时开始注射拮抗剂(醋酸西曲瑞克，默克雪兰诺，德国)0.25 mg/d至HCG注射日。

2.触发排卵时间：当至少3个主导卵泡直径达18 mm时注射重组HCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)6 500 U。注射HCG后36～37 h经阴道超声取卵，进行IVF/ICSI。取卵后行常规黄体支持。

3.胚胎移植：取卵后第3天选择评分较好的胚胎1～2枚，在B超引导下进行胚胎移植术，术后常规行黄体支持，不同方案组黄体支持方案相同。若患者HCG日的血清E2≥18 000 pmol/L或HCG日直径≥14 mm卵泡数大于15枚时，存在卵巢过度刺激风险时选择全胚冷冻；若HCG日孕酮≥8 nmol/L或存在其他不适宜移植的情况如内膜过薄、发热、腹腔内出血等，也选择全胚冷冻。

4.妊娠结果随访：胚胎移植2周后测血清β-HCG，如未孕停用黄体支持。移植4～6周后行阴道超声检查，观察到宫内孕囊和胎心搏动为临床妊娠。临床妊娠者继续黄体支持至移植7～8周。发生在妊娠12周以前的流产为早期流产；活产定义为孕周满28周，至少有1个存活新生儿分娩。

三、统计学分析

结 果

一、Ⅰ、Ⅱ期内异症患者不同促排卵方案的比较

Ⅰ、Ⅱ期内异症患者不同促排卵方案3组间比较，患者年龄、体重指数(BMI)、基础FSH、抗苗勒管激素(AMH)、双侧AFC、获卵数比较均无显著性差异(P>0.05)。超长方案组的Gn用量和天数均显著高于短效长方案组和拮抗剂方案组(P<0.05)。拮抗剂方案组的受精率显著高于超长方案和短效长方案组(P<0.05)，但优质胚胎率组间比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。3组不同方案的种植率、临床妊娠率、流产率及活产率比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。超长方案、短效长方案、拮抗剂方案组中因卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险取消新鲜周期的分别有22、65和33个周期；因其他原因(孕酮升高、发热、未受精、无可移植胚胎、内膜因素等)取消新鲜周期数的分别有6、11和4个周期。

表1 Ⅰ、Ⅱ期内异症患者各组间一般情况及实验室指标比较[(-±s)， %]

注：与超长方案组比较，*P<0.05；与短效长方案组比较，#P<0.05

表2 Ⅰ、Ⅱ期内异症患者不同促排卵方案的临床结局比较[(-±s)，%]

二、Ⅲ、Ⅳ期内异症患者不同促排卵方案的比较

Ⅲ、Ⅳ期内异症患者不同促排卵方案3组间比较，患者年龄、BMI、AMH、AFC均无显著性差异(P>0.05)。超长方案组的Gn用量和天数均显著高于其它两组(P<0.05)。3组方案的获卵数比较无显著性差异(P>0.05)，但均少于Ⅰ、Ⅱ期内异症患者(P<0.05)。拮抗剂方案组IVF亚组的受精率和优质胚胎率均显著高于超长方案组和短效长方案组(P<0.05)(表3)。3组不同方案的种植率、临床妊娠率、流产率及活产率均无显著性差异(P>0.05)(表4)。超长方案、短效长方案、拮抗剂方案组中因OHSS发生风险取消新鲜周期移植的分别有33、28和18个周期；因其他原因(孕酮升高、发热、未受精、无可移植胚胎、内膜因素等)取消新鲜周期的分别有12、8和4个周期。

表3 Ⅲ、Ⅳ期内异症患者各组间一般情况及实验室指标比较[(-±s)，%]

注：与超长方案组比较，*P<0.05；与短效长方案组比较，#P<0.05

表4 Ⅲ、Ⅳ期内异症患者不同促排卵方案的临床结局比较[(-±s)，%]

讨 论

在IVF周期中，内异症可能对卵泡发育、卵母细胞、胚胎和内膜存在不良影响继而影响妊娠结局。一项包括22个研究、2 377例内异症患者和4 383例对照者的Meta分析发现，Ⅰ/Ⅱ期患者的妊娠率无显著性差异，而Ⅲ/Ⅳ期患者的妊娠率显著降低[10]。另一个Meta 研究显示Ⅲ-Ⅳ期内异症患者的受精率、种植率、妊娠率、获卵数较输卵管因素的患者均降低；其与Ⅰ-Ⅱ期内异症患者比较，获卵数、HCG日E2、受精率、种植率均明显下降[11]，提示对于不同分期的内异症患者其妊娠结局可能存在差异。

内异症患者如何选择合适的促排卵方案目前还存在争议。GnRH-a用于治疗内异症很多年，在IVF治疗过程中使用GnRH-a来抑制内异症的活动被认为可以提高IVF的成功率[12-14]。2006年Sallam等[15]的研究发现对于内异症患者，IVF前应用3～6个月的GnRH-a，其临床妊娠率可以提高4倍；但是该分析的样本量小，患者的生育力不明，研究的质量不高，且存在方法学的偏倚，可能影响结果。也有研究显示，对于轻度的盆腔内异症患者，IVF前给予GnRH-a预处理3个周期并不能改善IVF/ICSI的助孕结局[16]。

拮抗剂方案目前在临床上应用越来越广泛，其与长方案相比，更加灵活方便，且显著减少了OHSS的发生率[17]。对于多囊卵巢综合征(PCOS)患者、卵巢低反应人群，在国际上拮抗剂方案甚至已经成为主流方案[18-19]。内异症患者是临床上比较困难的病例，目前最常用的卵巢刺激方案是长方案或超长方案，使用拮抗剂方案的较少。本研究评估了拮抗剂方案用于内异症患者的临床结局，发现不同分期的内异症患者使用超长方案、短效长方案、拮抗剂方案的妊娠结局均无显著性差异，但超长方案的药物用量显著增加且治疗时间更长，提示内异症患者也可以选择拮抗剂方案做为常规的卵巢刺激方案。

获卵数与IVF/ICSI的妊娠结局密切相关，质量好的卵母细胞更容易形成高评分的胚胎。本研究中Ⅲ、Ⅳ期患者不论使用何种方案其获卵数均低于Ⅰ、Ⅱ期患者，这可能与患者进行了卵巢手术影响了卵巢储备功能有关。因此，在盆腔手术中应注意卵巢功能的保护，尽量避免电凝操作[20-21]。本研究还发现对于不同分期的内异症患者，使用拮抗剂方案的IVF受精率均高于超长方案和短效长方案组，提示选用不同的促排卵方案可能有助于改善卵母细胞质量，但是还需要更大样本的数据证实。

本研究中纳入的手术患者均是卵巢功能相对较好的患者，并未纳入卵巢功能减退的人群，可能使研究结果存在一定的局限性；同时内异症是否合并其他的不孕因素也可能是影响妊娠结局的一个因素[22]。因此，内异症患者的助孕策略需根据患者的年龄、疾病的程度、卵巢的功能，结合ASRM分期、AFS评分和EFI评分等综合评估，设计合理的促排卵方案。

综上所述，内异症患者可以选择拮抗剂方案做为IVF/ICSI的促排卵方案，其与长方案一样可以获得较好的妊娠结局，还能减少药物治疗的费用和时间，但还需要更大样本的前瞻性研究来证实。

[1] Hart R. Unexplained infertility，endometriosis，and fibroids[J]. BMJ，2003，327：721-724.

[2] Dechaud H，Dechanet C，Brunet C，et al. Endometriosis and in vitro fertilisation：a review[J].Gynecol Endocrinol，2009，25：717-721.

[3] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南[J]. 中华妇产科杂志，2015，50：161-169.

[4] Sõritsa D，Saare M，Laisk-Podar T，et al. Pregnancy rate in endometriosis patients according to the severity of the disease after using a combined approach of laparoscopy，GnRH agonist treatment and in vitro fertilization[J]. Gynecol Obstet Invest，2015，79：34-39.

[5] van der Houwen LE，Mijatovic V，Leemhuis E，et al. Efficacy and safety of IVF/ICSI in patients with severe endometriosis after long-term pituitary down-regulation[J/OL]. Reprod Biomed Online，2014，28：39-46.

[6] Mohamed AM，Chouliaras S，Jones CJ，et al. Live birth rate in fresh and frozen embryo transfer cycles in women with endometriosis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，156：177-180.

[7] Tamura H，Takasaki A，Nakamura Y，et al. A pilot study to search possible mechanisms of ultralong gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in IVF-ET patients with endometriosis[J]. J Ovarian Res，2014，7：100.

[8] Allaire C. Endometriosis and infertility：a review[J]. J Reprod Med，2006，51：164-168.

[9] [No authors listed]. Revised American society for reproductive medicine classification of endometriosis：1996[J]. Fertil Steril，1997，67：817-821.

[10] Barnhart K，Dunsmoor-Su R，Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization[J]. Fertil Steril，2002，77：1148-1155.

[11] Kodama H，Fukuda J，Karube H，et al. Benefit of in vitro fertilization treatment for endometriosis-associated infertility[J]. Fertil Steril，1996，66：974-979.

[12] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al. Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J]. Fertil Steril，2002，78：757-762.

[13] Niu Z，Chen Q，Sun Y，et al. Long-term pituitary down regulation before frozen embryo transfer could improve pregnancy outcomes in women with adenomyosis[J]. Gynecol Endocrinol，2013，29：1026-1030.

[14] Zheng Q，Mao H，Xu Y，et al. Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet，2016，294：201-207.

[15] Sallam HN，Garcia-Velasco JA，Dias S，et al. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization(IVF)for women with endometriosis[J]. Cochrane Database Syst Rev，2006，(1)：CD004635.

[16] Decleer W，Osmanagaoglu K，Verschueren K，et al. RCT to evaluate the influence of adjuvant medical treatment of peritoneal endometriosis on the outcome of IVF[J]. Hum Reprod，2016，31：2017-2023.

[17] Wang R，Lin S，Wang Y，et al. Comparisons of GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with normal ovarian reserve：A systematic review and meta-analysis[J/OL]. PLoS One，2017，12：e0175985.

[18] Brezina PR，Mensah V，Balen A，et al. Fertility management in the PCOS population：results of a web-based survey at IVF-worldwide.com[J].J Assist Reprod Genet，2013，30：1169-1174.

[19] Pu D，Wu J，Liu J. Comparisons of GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol in poor ovarian responders undergoing IVF[J].Hum Reprod，2011，26：2742-2749.

[20] Ferrero S，Venturini PL，Gillott DJ，et al. Hemostasis by bipolar coagulation versus suture after surgical stripping of bilateral ovarian endometriomas：a randomized controlled trial[J]. J Minim Invasive Gynecol，2012，19：722-730.

[21] 谢多，陈薪，全松. 基于循证医学的子宫内膜异位症合并不孕的治疗[J].生殖医学杂志，2014，23：508-512.

[22] Senapati S，Sammel MD，Morse C，et al. Impact of endometriosis on in vitro fertilization outcomes：an evaluation of the society for assisted reproductive technologies database[J]. Fertil Steril，2016，106：164-171.