单胚胎移植应用于剖宫产史患者IVF妊娠结局及相关伦理问题探讨

李游，伍琼芳，田莉峰，苏琼

(江西省妇幼保健院辅助生殖中心，南昌 330006)

随着二孩政策逐渐放开，越来越多的高龄、有剖宫产史的不孕妇女选择体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕[1-2]。2003年我国原卫生部发布的《人类辅助生殖技术规范》第五条规定：每周期移植胚胎总数不得超过3个，其中35岁以下妇女第1次助孕周期移植胚胎数不得超过2个[3]。有剖宫产史的妇女移植2枚及2枚以上胚胎时，多胎妊娠率也随临床妊娠率的提高而增加。双胎妊娠除增加早产、流产、低体重儿、妊娠合并症等常见母婴并发症风险外，有剖宫产史的妇女还容易发生瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除等风险，严重威胁母儿健康[4-5]，同时给社会和家庭带来了许多伦理问题。由此，经本院伦理委员会通过，本中心自2016年1月开始对有剖宫产史的不孕患者进行伦理宣教，建议行单胚胎移植(SET)。本研究通过前瞻性队列研究，探讨SET应用于剖宫产史女性IVF-ET治疗的妊娠结局、母婴并发症及相关的伦理问题等。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年1～10月在我院行IVF-ET治疗后有胚胎移植的剖宫产史女性，共入组患者206例。因为本研究是一项开放性的队列研究，根据患者情况和患者夫妻充分沟通后由患者夫妻自行选择移植胚胎个数，并在知情同意后签署知情同意书。根据移植胚胎个数将患者分为SET组(A组，43例)，双胚胎移植组(B组，163例)。入组患者纳入标准如下：年龄20～42岁；不孕年限≥1年；体重指数(BMI)18～25 kg/m2；月经周期规律(26～35 d)，有排卵；不育原因为盆腔、输卵管病变和(或)男性不育；单次剖宫产史。排除标准：存在与流产相关的染色体异常、反复自然流产、生殖系统畸形、生殖系统急性感染等；合并高泌乳素血症、甲状腺功能异常等内分泌疾病；合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合征等；合并死胎、婴儿畸形等不良孕产史。本研究经本院伦理委员会审核通过。

两组患者又按照年龄(20～34岁、35～38岁、39～42岁)、是否为选择性ET(非选择性ET、选择性ET)、是否为囊胚移植(囊胚移植、非囊胚移植)分为几个亚组，比较各亚组之间的活产率。

二、研究方法

1. 促排卵方案：所有患者均采用早卵泡期超长方案降调节，即月经第2～3天使用GnRH-a(醋酸曲普瑞林，长效达菲林，3.75 mg/支，博福-益福生制药，法国；或醋酸亮丙瑞林，贝依，3.75 mg/支，上海丽珠制药)3.75 mg肌肉注射降调节，28～30 d后行B超检查并检测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，当FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L，窦卵泡直径约4～6 mm时，开始使用促性腺激素(Gn)。根据患者B超情况，血FSH、LH、E2水平及BMI选择Gn首次启动剂量，根据阴道B超监测到的卵泡发育情况以及性激素水平调整Gn用量，添加注射用重组黄体生成素α(r-LH，Luverus，75 U/支，Serono公司，瑞士)和/或尿促性腺激素(HMG，75 U/支，珠海丽珠集团)。性激素水平的测定均采用瑞士罗氏公司生产的化学发光免疫分析仪及配套试剂。

2. IVF-ET：根据患者本身窦卵泡情况，当B超监测下至少有3个优势卵泡平均直径达18 mm以上，再结合血孕酮(P)、E2水平停用Gn，当晚肌肉注射重组人绒毛膜促性腺激素(r-HCG，艾泽，250 μg/支，Serono公司，瑞士)。此时初次评估卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生风险，如果预计取卵数<15枚，E2<10 980 pmol/L，扳机时加用HCG(1 000 U/支，珠海丽珠集团)1 000～2 000 U。34～36 h后经阴道B超引导下行穿刺取卵术。常规IVF或ICSI。实验室培养至取卵后第3天(D3)，和患者夫妻再次沟通移植胚胎个数并行ET，签署知情同意书。为预防OHSS发生，部分患者胚胎继续培养至D5、D6，行单囊胚移植。无胚胎移植的患者不纳入研究；对于有多个胚胎移植的患者，选择最优胚移植。

3. 黄体支持及妊娠诊断：取卵当日开始给予黄体酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚)80 mg肌肉注射至胚胎移植日，移植后口服地屈孕酮片(达芙通，10 mg/片，雅培，荷兰)20 mg，另加用黄体酮注射液60 mg肌肉注射或黄体酮缓释凝胶(雪诺同8%，90 mg/支，Serono公司，瑞士)1支。移植后12～14 d，抽取静脉血检测β-HCG水平，判断是否妊娠，并于移植后30 d行阴道B超检查，以观察到孕囊且孕囊内有胚芽、原始心管搏动者为临床妊娠。

有剖宫产史的患者移植后双胎妊娠者均建议行减胎治疗，并签知情同意书。三胎或三胎以上妊娠者经反复交待，均于怀孕后7～8周行早孕减胎治疗。黄体支持至移植后两个月，随访至胎儿分娩。

4. 观测指标：两组患者的一般资料，包括年龄、不孕年限、BMI、Gn天数、Gn总量、HCG日E2、获卵数。两组的妊娠结局、分娩结局、孕期并发症发生情况。妊娠结局包括着床率、临床妊娠率、多胎率、宫外孕率、流产率和活产率(活产率=活产分娩次数/移植例数)；分娩结局包括早产率、极低/低体重儿率、剖宫产率、出生缺陷胎率和巨大胎儿发生率；孕期并发症包括妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压(PIH)、羊水量异常、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积综合征(ICP)等。巨大儿指胎儿出生体重达到或超过4 000 g；低体重儿指胎儿出生体重小于2 500 g；早产是指妊娠满28周但不足37周分娩。

三、统计学方法

结 果

一、两组一般情况比较

两组患者的年龄、不孕年限、BMI、Gn天数、Gn总量、HCG日E2水平比较均无显著性差异(P>0.05)；A组获卵数显著高于B组(P<0.05)(表1)。

表1 两组一般情况比较(-±s)

注：与B组比较，*P<0.05

二、两组患者的妊娠结局比较

两组着床率、临床妊娠率、宫外孕率、流产率、活产率、早产率、极低/低体重儿率比较均无显著性差异(P>0.05)。两组均无中重度OHSS发生。A组多胎率显著低于B组(P<0.05)。两组均无三胎发生，A组16例单胎分娩，1例单卵双胎分娩，共出生18名婴儿。B组有2例减胎，其中1例晚期流产；7例自然减灭；1例宫内宫外同时妊娠；孕晚期因产检发现胎儿畸形引产2例，分别为淋巴囊肿和脑积水；双胎妊娠中有1例1名女婴为极低体重儿出生后夭折；共有48例单胎分娩，19例双胎分娩，共出生86名婴儿。A组剖宫产率100.00%，B组剖宫产率为95.52%，两组比较有显著性差异(P<0.05)(表2)；B组中有3例自然分娩，均为单胎。两组均无出生缺陷及巨大胎儿发生。孕妇并发症中，A组GDM 1例，单胎；B组PIH 1例，GDM 2例，均为单胎；两组均无其它并发症发生。

表2 两组妊娠结局比较(%)

注：与B组比较，*P<0.05

三、各亚组之间的活产率比较

按不同年龄分组中，A、B两组各不同亚组之间活产率无显著性差异(P>0.05)，但活产率均有随年龄增加而降低的趋势(表3)。A、B两组中非选择性ET和选择性ET亚组间活产率比较无显著性差异(P>0.05)，但选择性ET组有大于非选择性ET组的趋势，虽然并无显著性差异(P>0.05)(表4)。A组中有12例行D5囊胚移植，6例行D6囊胚移植，囊胚移植亚组活产率为55.56%(10/18)，非囊胚移植亚组活产率28.00%(7/25)；B组未行D5、D6囊胚移植，非囊胚移植活产率41.10%(67/163)。

表3 各不同年龄亚组的活产率比较(%)

表4 选择性ET和非选择性ET亚组的活产率比较(%)

讨 论

世界卫生组织(WHO)对亚洲的母婴健康调查结果显示我国剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产率占11.7%，位居世界第一[6]。剖宫产给IVF治疗和再次妊娠带来了很多风险，例如妊娠前子宫内膜炎、宫腔积液、瘢痕子宫憩室；早期妊娠的瘢痕妊娠、切口妊娠、子宫穿孔；中晚期妊娠的胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂、凶险性前置胎盘、大出血等[7-10]。剖宫产史患者移植两枚或两枚以上胚胎明显增加了多胎妊娠率，给家庭和社会带来了很多健康及伦理问题。有研究显示，剖宫产手术史可能降低IVF-ET患者的胚胎种植率和临床妊娠率，增加胚胎移植难度[5]。对瘢痕子宫妇女应严格控制移植胚胎数目，妊娠后加强孕期监管。医学伦理学要求人类辅助生殖技术(ART)要安全、有效、合理，要保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益。ART治疗真正意义的成功是获得单胎足月活产儿。临床上降低多胎妊娠的方法主要有两种：一是施行减胎术，这属于补救性措施，可能对母体产生生理创伤，存在胚胎浪费；且操作本身有风险和发生并发症的可能，术后流产、早产等不良妊娠结局发生率增加；患者及家属容易有抗拒心理和术后的心理创伤；存在社会伦理问题[11-12]。二是减少移植胚胎的数目，它是一种预防性措施，能有效克服减胎术的弊端[13]。

本研究共入组206例患者，仅有43例(20.87%)有剖宫产史的患者选择SET，大部分患者出于对成功率的考虑，坚决要求移植两枚胚胎。获卵的多少和移植胚胎个数以及OHSS的发生密切相关[14]。A组的获卵数显著高于B组(P<0.05)，认为SET组可能出于预防OHSS发生而没有选择移植两枚胚胎。ART中移植的胚胎数较多成为多胎妊娠的主要来源。SET是降低多胎妊娠率的有效策略[15-17]。本研究中，两组活产率无统计学差异，但A组多胎率(4.35%)显著低于B组的27.37%(P<0.05)；A组剖宫产率(100.00%)显著高于B组的95.52%(P<0.05)，B组中有3例自然分娩，均为单胎。既往一次子宫下段剖宫产史的妇女再次妊娠选择阴道分娩总体是安全的[18]，但行IVF-ET治疗后的试管婴儿，无论是患者自身的原因，还是医生和医疗机构出于对子宫破裂的担心等，造成剖宫产率居高不下[19-20]，这可能是A组剖宫产率反而高于B组的原因。而将两组患者按年龄、是否为选择性ET、是否为囊胚移植进行亚组统计，发现两组活产率都是随年龄增加而降低；选择性ET的活产率有高于非选择组的趋势，囊胚移植组活产率亦有高于非囊胚移植组的趋势，但无显著性差异(P>0.05)，与相关报道符合[21-23]，这可能与每组例数较少有关。提示在剖宫产史女性中，SET的活产率并不低于双胚胎移植，且能明显减少多胎妊娠的发生。

医学伦理学要求我们要尊重患者夫妇的生育要求，本着有利于患者、保护后代和有利于社会公益的原则，对患者情况全面分析，与患者充分沟通，选择性地行单卵裂期胚胎或单囊胚移植，有效减少多胎妊娠。从伦理学角度，我们要做好以下几点：一是根据本科室情况和患者自身条件与夫妻充分沟通，如实介绍情况。如瘢痕子宫的影响、囊胚培养成功率、单胚胎(卵裂期或囊胚)移植成功率、多胎妊娠发生率及并发症、多胎减胎风险及相关费用等。二是一定要充分告知患者夫妻，选择性单囊胚移植可以降低多胎妊娠率和减少OHSS发生的风险，但是仅有40%～50%左右的卵裂期优质胚胎可发育到囊胚，如果完全进行囊胚培养将有20%～40%的患者因没有胚胎发育到囊胚而取消移植。所以，高龄、胚胎质量差，既往IVF失败的患者，不建议囊胚培养和移植。三是建立一个医务人员人性化关怀与全社会伦理关怀并举的宽容环境，尊重患者夫妻的选择，以保护女性的生命安全权与生育健康权为优先，优生优育，减少出生缺陷率，减轻家庭及社会的负担。

综上所述，剖宫产史女性行辅助生殖治疗时，选择SET并不降低活产率且能有效降低多胎率，更符合伦理学要求。

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