腹腔镜在腹部创伤中的应用价值

王 斌，汪颖厚

目前，腹腔镜手术在众多腹部手术中已成为临床首选的治疗方案。随着微创外科观念的逐步普及，腹腔镜技术在腹部创伤诊治中的应用价值越来越得到重视，并已广泛应用于临床诊治。随着该微创技术在腹部创伤中的应用和经验教训积累，临床上对腹部创伤是采取腹腔镜探查还是传统的剖腹探查，成为外科医生争论的新焦点。腹部创伤后，因病情急、重、危，所以明确诊断、及时治疗是整个临床过程的重点，亦是难点，一旦出现病情延误或误诊，后果不堪设想。腹腔镜技术在腹部创伤中有着巨大的应用价值，尤其是相对于传统的剖腹探查手术，其创伤小、视野广、恢复快、安全性高、并发症少的特点得到了众多外科医生的推崇。有报道，其在腹部创伤中诊断的准确率接近100%[1]。腹腔镜技术存在学习曲线，尤其是对于初学者，应牢牢把握腹腔镜手术的适应证、禁忌证，才能发挥该项技术的最大价值。本文旨在探讨腹腔镜技术在创伤诊治中的适应证、禁忌证及应用价值和发展前景。

1 腹腔镜在腹部创伤诊治中的优势

近代腹部创伤的腹腔镜手术方法由Gazzaniga等[2]于20世纪70年代提出，近20年来腹腔镜技术得到了高速发展，并得到了广泛的普及，已成为腹部钝性伤诊断的常用方法[3]，亦被作为腹部锐器伤的标准治疗方法[4]。传统的剖腹探查看似是一种简单手术，但也存在较高的并发症发生率，尤其对于高龄、合并多种疾病及多发损伤的高危患者，腹腔镜技术既可提供及时、准确的诊断依据，又可避免不必要的非治疗性剖腹探查术。

目前，已有很多腹腔镜技术在腹部创伤中的的应用报道，尤其是修复各种损伤脏器，如膈肌、胃、小肠、结肠、膀胱、胰腺、脾脏和肝脏等，对于血流动力学稳定的创伤患者进行腹腔镜治疗已被广泛接受。有报道[5]75例血流动力学稳定的腹部创伤患者中，有38例(50.7%)刀刺伤和37例(49.3%)枪弹伤患者接受了腹腔镜手术，其中22.6%中转行开腹手术，73.3%避免了不必要的剖腹探查手术。腹腔镜治疗患者占创伤患者的22.7%，诊断准确率达 98.66%，其中小肠损伤准确率达到100%。另外，有报道56例腹膜后损伤的患者中，有45例(80.3%)采用腹腔镜手术，手术中没有副损伤，也没有死亡，提示腹腔镜手术是腹膜后损伤和疑似腹膜后损伤的可行性选择[6]。

相对于传统的剖腹探查，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等特点。来自日本及印度的共同研究结果表明：3 610例腹部创伤患者中，1 666例(46.14%)行开腹手术，119例(3.29%)行腹腔镜手术。腹腔镜检查准确率达100%。剖腹探查组术后出现发热和伤口感染发生率显著高于腹腔镜组；同时剖腹探查组胸腔感染和脓毒症发生率也较高。剖腹探查组平均住院时间为9.5d，远远高于腹腔镜组的4d[7]。

2 腹腔镜在腹部创伤诊治中的适应证、禁忌证和并发症

2.1适应证 生命体征稳定，即收缩压>90mmHg、输液量<2 L和GCS>12分，且需行剖腹探查，即临床或辅助检查明确或高度怀疑腹内脏器损伤[8]。临床上，若患者生命体征平稳的同时出现以下几种情况均可视为腹腔镜手术指征[9]。(1)腹部闭合性损伤或开放性伤口(如刀刺伤等)；(2)腹部外伤后出现无法解释的低血压；(3)确诊有腹内脏器损伤或怀疑有腹腔内脏器损伤但常规检查不能确诊；(4)腹部损伤后经抗休克处理，循环趋于稳定者。

2.2禁忌证 绝对禁忌证为：(1)生命体征不稳定或合并休克、严重的心肺功能障碍，无法耐受全麻、气腹等；(2)合并颅脑创伤；(3)合并严重胸部创伤；(4)腹壁缺损；(5)合并腹腔高压症或腹腔间隙综合征。相对禁忌证为：(1)伴有严重腹膜炎；(2)怀疑有腹膜后损伤；(3)腹部枪伤；(4)严重凝血功能障碍；(5)中晚期妊娠等[8]。需要特别说明的是，若患者有腹部手术史、腹腔粘连严重，腹腔镜手术难度较大、副损伤亦较多，建议初学者应首选剖腹探查，以免延误病情。

2.3中转开腹指征 腹腔镜手术过程中，一旦出现以下情况应果断中转开腹：(1)置入套管时有大量血液喷出，或有持续出血且短时间不能明确来源，或估计探查、止血耗时较长；(2)肠胀气明显，腹内操作空间明显不足；(3)腹腔污染严重，如结肠严重破裂、或伤后12 h以上探查者，难以迅速控制污染、彻底冲洗者；(4)脏器损伤部位腔镜下暴露不佳，如腹膜后脏器、肝脏膈面或后面、胰腺损伤者；(5)腔镜下处理较为困难，如肠道破裂范围大或多处破裂，2、3、4段十二指肠损伤，肝右后叶挫裂伤、胰颈部横断伤等[8]。

2.4常见并发症及处理 与开放手术相比，腹腔镜手术具有术后并发症发生率低的优点[7]，但同样也可能出现切口感染、疝和腹腔粘连等剖腹手术常见并发症，同时亦可发生皮下和其他间隙气肿、张力性气胸、心包积气、戳孔出血、脏器或血管刺伤、气栓等特有并发症，临床上务必加以预防和积极处理。气腹是目前腹腔镜手术不可缺少的前提条件，其可导致颅内压升高，并可以降低胸腹腔脏器的血流灌注量，伴有休克的患者可能出现休克加重，影响患者的呼吸循环功能[10]。如术中若腹内压>15mmHg，即可影响患者的心肺功能，尤其是对于合并膈肌损伤、心肺功能差的患者，手术并发症发生率将大大提高。另外，腹腔镜手术因缺乏触觉反馈，存在着视觉盲区，尤其是在术中出血多、空间不足、脏器粘连时，易出现漏诊。Busiĉ等[11]报道，在术中出血多、视野不佳、解剖关系不清等情况下，对于较小的病灶可出现漏诊，其漏诊率达19%～40%，尤其是对于小的脏器穿孔，更易出现遗漏。对于肝脏和脾脏腹腔镜手术，术中出血是其主要的并发症，亦是影响是否中转剖腹的主要因素。有报道在肝脾损伤中，对于Ⅰ～Ⅲ级肝损伤及Ⅰ～Ⅱ级脾损伤可使用腹腔镜治疗，而对于更严重的肝脾损伤，有必要转为剖腹手术[11-12]。Goettler等[13]学者系统地分析了诊断性腹腔镜检查和治疗的脏器损伤发生率，不同中心的腹腔镜手术，其脏器损伤发生率存在差异，占1%～77%，这与患者的病情程度、各中心的基础条件以及操作者的经验、熟练度密不可分。

3 应用展望

近年来，腹部创伤的患者有逐渐增加的趋势，随着腹腔镜技术的普及及各种具有先进功能的腹腔镜设备的制造应用，使普通外科医师面对腹部创伤有更多的手术操作选择。腹腔镜手术在生命体征稳定的腹部创伤患者中具有多种优势，既可以达到诊治的效果，又可以避免不必要的剖腹探查手术，应在条件允许下，予以推广。通过对腹腔镜技术在腹部创伤中应用价值的认识不断加深，其技术优势不断体现，临床应用适应证也逐渐扩大。例如在ICU和处置室床旁进行腹腔镜检查，将大大提高该项技术的适用范围。随着相关技术的发展，若在不需要全麻、气腹的情况下，就可以完善腹部创伤腹腔镜手术将会是质的飞跃，亦是腹部创伤患者的福音。另外，此项技术不能仅仅局限于医院，也可进行远程操作，并可以适应不同环境的战伤、自然灾害所造成的损伤，以将它的优势最大化。目前，腹腔镜技术在腹部创伤中的应用仍有不少困难和问题，在勇于创新的同时，临床上仍需严格把握适应证，且不可盲目扩大化，应时刻把患者生命安全放在第一位，这就要求外科医生准确把握手术适应证，加强腹腔镜技术培训，不断提高自身的技术水平。

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