胸腔镜在胸部创伤中的应用进展

陶显东，潘铁文

目前胸腔镜已经在临床应用中越来越普及，从最简单的胸水处理、胸膜活检，到复杂的肺叶切除、食管癌手术等都有广泛应用。早年由于胸部创伤急诊手术风险较大，存在纠纷隐患，胸腔镜应用并不广泛，但随着临床工作者对胸腔镜技术的熟练掌握，越来越多的胸外科医师在胸部创伤紧急救治中使用胸腔镜，并且积累了大量的经验[1]。目前胸部创伤的胸腔镜治疗尚未形成规范，有必要对胸腔镜治疗胸部创伤的得失利弊进行探讨和总结，以便更好地指导临床工作。

1 优势

胸腔镜治疗胸部创伤创伤小，手术切口较传统手术缩小数倍，并且不用撑开肋间，对肋骨和切口周边肌肉、软组织的压迫损伤较小。(1)疼痛轻。由于创伤很小，切口周边软组织未受撑开器挤压损伤，对骨膜压迫破坏少，术后大多数患者切口疼痛感较传统手术切口明显减轻。(2)恢复快。由于切口很小，且周边软组织压迫损伤小，胸腔镜手术的切口恢复较快；另外由于疼痛较轻，患者术后咳嗽咳痰也较传统手术顺畅，降低了肺部感染等并发症的风险，利于患者快速恢复。(3)探查范围更全面细致。胸腔镜自带光源和镜头，对于胸顶部、肋膈角以及胸壁"天花板"处的创伤具有更好的观察视角，可以更加全面细致的探查胸腔并做出合适处理。(4)术式选择灵活。胸腔镜探查明确胸腔病情后，可以为进一步开胸或开腹手术提供指导和参考，帮助术者选择合适的手术方式[2]。对于处理有困难的胸部创伤，可适当延长操作切口行胸腔镜辅助手术；胸腔镜也可以作为光源和镜头，扩大手术照明区域和可视范围[3]。(5)并发症发生率低。由于较小的创伤和较轻的疼痛，胸腔镜手术后的恢复要优于传统手术，患者可以更早下床活动，排痰更顺畅，使术后肺部感染、心脑血管意外等并发症发生率大为减少[2]。(6)住院时间短。由于手术切口小、疼痛轻、术后并发症少，患者恢复较传统手术快，使住院时间缩短，加快了床位周转率，减少了住院和术后治疗费用[4]。

2 不足

为了在术中有良好的视野，胸腔镜急症手术必须使用双腔气管插管，术中行单肺通气，因此对气管插管的技能要求高，麻醉准备时间偏长。胸部创伤患者多为危急症患者，抢救时间紧迫，如术前准备时间过长，极有可能导致贻误抢救时机，造成不良后果。

胸腔镜手术操作复杂，需要术者具有较熟练的技能，以保证在最短的时间内探查清楚伤情，并施以最合适的治疗措施，如果术者稍有犹豫或疏漏，导致探查不全或操作不及时，很可能导致患者失去最佳救治机会。胸腔镜手术仪器设备组装及操作也较繁琐，导致术前准备时间较传统手术时间长，增加患者的救治风险。急症胸腔镜手术时对于助手的操作要求也较高，如果助手对于器械特性不熟，与主刀配合不够默契，也将影响手术操作及抢救成功率。

胸腔镜手术因涉及较多高值耗材，因此急诊手术费用明显较传统开放手术高，这也一定程度上限制了医患双方对胸腔镜技术的接受程度。

3 应用范围

3.1血胸 约70%的胸部创伤患者合并血气胸，而胸腔内大出血也是胸部创伤早期死亡的主要原因[5]。传统开放手术治疗单纯血胸通常需要做较大的切口，这在一定程度上导致医患双方对于积极手术探查的排斥。通常临床医生会选择通过胸腔闭式引流观察引流量，如果引流量>1 000mL，或>200mL持续3h以上才选择手术探查[6]。该操作流程的直接后果就是患者失血过多，病情延误。如果患者体质弱，合并其他基础疾病，还容易导致心跳停搏、DIC、急性肾衰等意外。患者在观察过程中需大量输血，增加了因输血引起相关并发症的风险[7]。若最终患者选择非手术治疗，容易在胸腔积存血凝块，增加胸腔感染、脓胸、机化形成纤维板影响肺功能的风险[8]。可见传统保守观察血胸的方式具有较大的局限性。引进胸腔镜技术后，医患双方皆不用过于考虑手术创伤的影响，可以更加积极的进行手术探查，加速患者康复。有学者研究表明，胸腔镜治疗血胸的成功率最高达80%[9]。笔者认为外伤后胸腔内存在血凝块、引流量>500mL，胸腔内进行性出血>100mL持续3h以上，皆可考虑行胸腔镜手术探查止血。

凝固性血胸及存在纤维分隔的胸腔积液，血胸经闭式引流术后仍有18%可能形成血凝块 ，其中39%需行胸膜剥脱术[10]。胸腔内残留的血凝块容易滋生细菌导致脓胸、机化形成纤维分隔和纤维板，最终需要外科处理，而胸腔镜第一个被广泛接受的治疗领域就是清除胸腔血凝块。一般在伤后48h内使用胸腔镜处理血凝块效果较好，伤后7d血凝块开始机化，将明显增加手术难度，经常不得不行开胸手术治疗。

3.2气胸 外伤性气胸通常是由于肺、气管或胸壁破裂导致气体进入胸腔，少量气胸通常行观察随诊处理，大部分气胸通过胸腔闭式引流治疗可以痊愈。对于大量漏气或持续漏气7d以上的患者，可行胸腔镜探查是否有气管、支气管、肺组织的破裂，并对其进行相应的修补[11]。

3.3膈肌破裂 有报道创伤性膈疝在多发性创伤中的发生率为3%～5%，占胸部创伤的0.18%～2.15%，而漏诊率高达30%[12]。一旦漏诊，有可能因为膈疝导致胃肠道疝入胸腔引起消化道绞窄穿孔，危及患者生命。然而膈肌破裂有时比较隐匿，不容易早期发现，当没有血气胸等明确的探查指征时，临床医师倾向于不进行创伤较大的开胸探查，从而常常引起不良后果。胸腔镜技术可以使临床医师更加积极的进行手术探查，而不必过于纠结手术创伤，可以及早发现膈肌破裂，并且在胸腔镜下进行膈肌修补。需要特别指出的是胸部创伤中有高达78%的膈肌损伤伴随着腹内损伤[13]。对腹腔损伤进行评估和探查是非常必要的，通常做法有以下3种：扩大膈肌破口行腹腔探查；开腹或腹腔镜探查腹部；对于一般情况良好、无腹部探查指征的患者进行密切观察，一旦出现腹部探查指征，立即经腹探查。

3.4肋骨骨折 50%的胸部创伤会引起肋骨骨折[14]，一般通过症状和影像学检查很少发生漏诊。胸腔镜在肋骨骨折中的应用主要在于精确定位骨折位置，以方便行肋骨骨折内固定。

开放性胸部创伤不能排除胸腔异物者，需要行胸腔探查，使用胸腔镜从原切口进入探查是最理想的方案，顺着伤道进入容易发现异物，从原伤口进入不增加额外的创伤[7]。对于较严重胸部创伤导致生命体征不稳定、胸腹联合伤、怀疑心脏大血管损伤或有明显心脏压塞征象者，不适用胸腔镜治疗，建议直接开胸探查。另外胸腔镜治疗胸部创伤经常采用急诊手术，而急诊人员的经验和技术水平通常差异较大。如果急诊手术者胸腔镜使用不熟练或麻醉师对双腔气管插管不熟练时，也应慎重考虑胸腔镜手术，以免出现操作失误。

以往胸腔镜探查一旦发现食管、气管、大血管或心脏损伤时，都采取中转开胸手术修复，但是随着临床医师手术技能的进步，目前早期的食管破裂开始尝试采取小切口胸腔镜辅助治疗，效果明显[15]。

4 现状

经过近10年的发展，胸腔镜技术已经在我国全面普及，胸腔镜以其创伤小、恢复快、并发症少的优点成为胸外科手术的首选考虑，在胸部创伤治疗领域也是如此[16]。在胸部创伤手术中，胸腔镜具体操作根据切口数目划分有一孔法、二孔法以及三孔法等[17]。采用何种方法，取决于术者的操作习惯以及患者损伤情况，原则上在保证治疗效果和效率的前提下尽量减少患者损伤。操作孔的选择可根据患者的外伤部位和形状做适当的调整，甚至有时可将创口作为操作孔。原则上是在方便胸腔镜操作的前提下，减少不必要的创口[18]。

5 注意事项

胸腔镜手术治疗胸部创伤时，通常需要注意：(1)尽快评估患者伤情，结合自身各项条件，判断是否有足够的时间完成胸腔镜术前各项准备，如病情危急，建议迅速行开胸手术，抢救生命[19]。(2)进胸后第一时间清除胸腔内积血和凝血块，以利探查，快速做出诊断。若探查发现心脏或大血管损伤，则需立刻中转开胸手术[6]。(3)胸壁血管如胸廓内动脉或肋间血管破裂出血，一般出血量较多，但是出血点明确，可用钛夹于出血点夹闭止血，即使夹闭失败，通常也能减少出血量，使术野更加清晰，方便进一步处理。(4)肺裂伤出血、漏气可用丝线八字缝合，肺裂伤较重难以缝合密切或裂口较深有术后咯血风险时，可使用腔镜下切割闭合器切除部分肺组织[20]。(5)当探查发现存在膈肌损伤或出血时，首先予以止血，然后探查膈肌损伤是否进入腹腔，如进入腹腔，则需判断腹腔有无脏器创伤，以决定是否需要行腹部手术。(6)当探查有心包损伤时，需要适当扩大心包裂口，查看心脏表面有无损伤，是否需要修补心肌，同时心包需要给予低位开窗引流。(7)探查发现肋骨骨折时，如为简单骨折不影响呼吸，可予以简单断端止血或骨蜡封闭；如为多根多处肋骨骨折，可在胸腔镜精确定位下行骨折处切开钢板内固定术，以维持胸廓稳定。(8)胸腔内的凝固血块或异物必须清除干净，避免胸腔内感染以及脓胸。

对于所有胸部创伤患者一律采取胸腔镜治疗并不可取，每一例胸部创伤患者术前都应进行评估，判断是否适合使用胸腔镜。大部分学者认为血流动力学不稳定或经过术前检查怀疑心脏、大血管损伤者，应该将胸腔镜列为禁忌[21]。另有研究认为，采用AIS-ISS评分进行术前评分，对于评分为5分以下的患者推荐使用胸腔镜治疗，5分患者不主张采用胸腔镜治疗，分组对照研究显示该评分具有积极的指导意义[22]。

6 展望

胸腔镜的特点在于手术创伤小、术后疼痛轻微、并发症少、恢复快，特别适合体弱、心肺功能差的老年患者。随着世界范围内人口老龄化的大趋势，胸腔镜治疗胸部创伤的应用和需求将会越来越广泛。

随着社会生活水平的提高，目前人民大众就医的观念也在发生巨大变化，其中重要一点是越来越注重美观和舒适度，对于手术瘢痕和术后疼痛的忍受度日趋降低，这一趋势也促使临床工作者越来越重视胸腔镜技术的应用。追求患者更加舒适的感受以及更加美观的手术切口既是对医学的尊重，也是对于患者的尊重，对人性的尊重。

参考文献：

[1] Chou YP,Lin HL,Wu TC， et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for retained hemothorax in blunt chest trauma[J].Curr Opin Pulm Med，2015，21(4): 393-398.

[2] Lowdermilk GA,Naunheim KS.Thoracosopic evaluation and treatment of thoracic trauma[J].Surgl Clin North(Am),2000，80(5)：1535-1542.

[3] Sesma J， Alvarez M，Lirio F，et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic evaluation and emergent surgery for severe lung and chest wall injury after thoracic trauma in a water park[J].Ann Transl Med,2017，5(16):328-332.

[4] Jin J,Song B,Lei YC,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for penetrating thoracic trauma[J].Chin J Trauma，2015，18(1)：39-40.

[5] 陈建中.电视腹腔镜在外伤性血气胸的诊断及治疗中的作用探讨[J].临床肺科杂志，2013，18(3)：489-490.

[6] 杨鑫，熊新明，方丹青，等.电视胸腔镜技术在胸部创伤中的应用[J].现代医学，2015，15(10)：36-38.

[7] 魏崴，李勇生，钟标，等.急诊胸腔镜在自发性血气胸诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2014，14(6)：553-554 .

[8] MacLeod JB，Ustin JS，Kim JT，et al.The epidemiology of traumatic hemothorax in a level I trauma center：case for early video-assisted thoracoscopic surgery[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2010，36(3):240-246.

[9] Ahmed N，Jones D.Video-assisted thoracic surgery：state of the art in trauma care[J].Injury，2004，35(5)：479-489.

[10] Wu N,Wu L,Qiu C，et al.A comparison of video-assisted thoracoscopic surgery with open thoracotomy for the management of chest trauma:a systematic review and meta-analysis[J].World J Surg，2015，39:940-952.

[11] Etoch SW，Bar-Natan MF，Miller FB，et al.Tube thoracostomy: factors related to complications[J].Arch Surg，1995,130(5)：521-525.

[12] Ahmad T,Ahmed SW,Hussain N，et al.Role of urgent thoracotomy in improving the survival of patients with severe chest trauma[J].J Coll Physicians Surg Pak，2009，19(9)：575-578.

[13] Ivatury RR.The role of laparoscopy in establishing diaphragmatic injury in lower chest wounds[J].J Trauma，2005,58(6)：1305-1309.

[14] Nirula R,Mayberry JC.Rib fracture fixation：controversies and technical challenges [J].Am Surg,2010，76(8)：793-802.

[15] 眭康，魏玮，余显畅.胸腔镜辅助下小切口治疗食管破裂10例[J].临床急诊杂志，2013，14(8)：383-384.

[16] 陈国祥，华平，陈炬，等.全胸腔镜治疗自发性血气胸22例临床分析[J].实用医学杂志，2013，29(24)：4059-4060.

[17] Ng CS,Wong RH,Lau RW,et al.Minimizing chest wall trauma in single-port video-assisted thoracic surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014，147(3)：1095-1096 .

[18] 俞晓军，姜正科，郑武俊，等.电视胸腔镜与开胸手术治疗外伤性血气胸的比较[J].中国微创外科杂志，2012，12(12)：1110-1112.

[19] Lin HL,Huang WY,Yang C,et al.How early should VATS be performed for retained haemothorax in blunt chest trauma[J].Injury，2014，45(9)：1359-1364.

[20] Sihoe AD，Manlulu AV，Lee TW，et al.Pre-emptive local anesthesia for needlescopic video-assisted thoracic surgery：a randomized controlled trial[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，31(1)：103-108.

[21] 张恒，钱如林，赵松，等.电视胸腔镜与传统开胸手术治疗外伤血气胸的效果比较[J].中华实验外科杂志，2015，32(1):182-184.

[22] 卢润广，程海兵，王剑,等.AIS-ISS评分预测胸部创伤急诊胸腔镜探查的风险与获益[J].广东医学院院报，2014，32(1):26-28.