四肢软组织损伤的评估与治疗

王伯珉

临床工作上，软组织损伤的形态和性质复杂，软组织损伤处理方法的选择和实施，需要周密谨慎,这就要求临床医生具备对软组织损伤进行分析判断、作出临床决策的能力[1]。软组织损伤处理不当会使治疗周期延长，增加致残率和致死率，降低患者生活质量，对患者和社会造成严重影响。本文对四肢软组织损伤的分类分型、诊断评估和治疗原则等内容阐述如下。

1 软组织损伤的分类分型

1.1AO软组织损伤分类 AO软组织损伤分级是临床上常用的软组织损伤评估方法，对于骨与软组织损伤进行了精细和详尽的分型，分为开放性和闭合性，以‘O’和‘C’用来区分这2个类型。每种类型又按照严重程度分为5个亚组。

闭合性骨折时皮肤损伤的AO分型：IC1无皮肤损伤；IC2皮肤挫伤、但无裂开伤口；IC3局限性脱套伤；IC4广泛性、闭合性脱套伤；IC5挫伤而致坏死。

开放性骨折时皮肤损伤的AO分型：IO1皮肤由内向外破裂；IO2皮肤由外向内破损<5cm，边缘挫伤；IO3皮肤由外向内破损>5cm，挫伤严重，边缘失活；IO4严重的全层挫伤、擦伤，广泛开放性脱套伤、皮肤缺损。

1.2闭合性软组织损伤的Tscherne分类 该分类已成为评价闭合性骨折合并软组织损伤程度的基础。C 0级软组织损伤常合并低能量性骨折(如溜冰导致的胫骨螺旋形骨折)，没有明显的临床体征。CⅠ级软组织损伤常合并中低能量性骨折(如踝关节骨折脱位)，释放的能量引起软组织轻中度挫伤。另外骨折块的压迫也可以造成软组织损伤。CⅡ级软组织损伤常伴高能量受损机制，软组织在撞击同时吸收高水平能量，产生深度的钝挫伤，甚至引发筋膜室综合征。CⅢ级软组织损伤常合并严重的皮肤肌肉损伤，包括筋膜室综合征、压轧伤、血管损伤和脱套伤(如严重胫骨粉碎性骨折合并 Morel-Lavallee 损伤)。

1.3开放骨折的Gustilo分型 Ⅰ型：伤口长度<1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎；Ⅱ型：伤口长度>1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦未形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折；Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染；ⅢA型：有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，骨折处有一定的软组织覆盖；ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染；ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。

2 软组织损伤的评估

患者全身情况的评估非常重要：(1)病史，包括致伤因素、患者的职业，吸烟饮酒等生活习惯；(2)患者对治疗的期望值，对分期多次重建手术的依从性，以及经济和精神的承受能力；(3)患者的基础疾病，如糖尿病、周围神经病变、营养不良以及使用类固醇药物等；(4)受伤肢体的评估，包括受伤的机制、骨折的分型、是否合并血管神经损伤、有无合并对侧肢体的损伤；以及其它影响肢体损伤严重程度评分的因素，包括休克的程度与持续时间、热缺血的时间等。肿胀是评价软组织损伤程度的一个重要指标，皮纹和骨性体表标志的消失常提示中重度的肿胀；毛细血管的回流减慢甚至消失也提示重度肿胀。水疱的出现也可以用来评估软组织损伤程度，它往往提示皮肤和皮下组织缺乏足够的免疫力与活力。

3 软组织损伤的治疗原则

软组织缺损的修复，要遵循 4个基本原则 ：(1)用相同类型的组织来修复缺损，以最大限度地恢复外观和功能；否则选择相近的组织来替代；(2)切取供移植的组织要量体裁衣，尽量减少对供区的损害，包括利用外伤离体的组织进行修复；(3)追求功能与美容的统一，修复重建手术不仅要做到供区组织与缺损组织的相似性，还要考虑受区部位的功能及外观需求；(4)手术计划要有预案和备份等。

4 软组织损伤的治疗方法

4.1清创术 是软组织损伤处理和治疗的基础和关键，对于开放性损伤尤为重要，即使闭合性软组织损伤，有时也需要行开放清创，如潜行剥脱伤。清创术的根本是对软组织活性的判断，即需要彻底清创，又要保留尽可能多的软组织用于修复，这要求足够长的学习曲线。

4.2冲洗技术 (1)目的是去除和稀释细菌及毒素、坏死失活细胞，要反复冲洗；(2)冲洗容量要足够大，临床有共识：大量生理盐水冲洗相当于局部使用抗生素；(3)可以加用抗生素，如庆大霉素、甲硝唑等；(4)加压或脉冲冲洗，文献表明，此类冲洗方法效果更好。

4.3创面闭合与覆盖技术

4.3.1负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)和真空辅助创口闭合引流技术( vacuum assisted closure，VAC) 四肢皮肤软组织缺损及修复是VSD在骨科最早的应用方向，谢志进等[2]研究认为，不管是急性还是慢性皮肤软组织缺损，VSD均有益于创面的闭合。Hou等[3]学者发现，Gustilo ⅢB 型胫骨开放性骨折患者通过前期VSD治疗后可减少皮瓣修复的面积；Cherubino等[4]学者修复缺损创面时结合了负压技术而使得人工真皮的活化提速。

4.3.2游离植皮 植皮用于覆盖肌肉、筋膜、肉芽等组织结构：薄层皮易活，但易挛缩，不耐磨，常用于肉芽创面的覆盖及具有良好血运的软组织覆盖。中厚皮切取方便，可切取的面积大，在同一个位置可以反复切取，收缩小，皮下能再生较多的结缔组织，可耐压耐磨，皮片内含有神经终束小体，感觉恢复较好为其优点，易发生瘢痕粘连是其缺陷。全厚皮移植不易成活，受区要求基底血液循环要丰富，无污染，不足之处在于可切取的面积有限。带真皮下血管网皮片移植后肤色改变少，饱满且有弹性，感觉恢复较好。

4.3.3皮肤扩张术 皮肤扩张术[5]是在供区软组织数量有限的情况下关闭缺损创面的一种方法，其原理是利用皮肤的黏弹性，在缓慢增加的机械张力作用下逐渐扩张。皮肤扩张需要时间，不适用软组织缺损急症修复。

4.3.4皮瓣转移 轴性组织瓣一般指有独立血管蒂的肌瓣、筋膜瓣和皮瓣，完全游离后不切断血管蒂，进行带蒂旋转以覆盖邻近的软组织缺损创面。因为有轴性血供，只要保持在血管供养范围之内，瓣的大小不受宽度和长度的比例限制，临床上广泛用于四肢、头颈和躯干部位软组织缺损的修复。特别是肌瓣，由于其血供丰富，有较强的抗感染能力，甚至可以用于感染创面的覆盖和死腔的填塞[6]。

组织瓣游离移植需要在适当的部位切断血管蒂，完全取下游离好的组织瓣，移至受区，覆盖皮肤软组织缺损的创面，将其血管蒂与受区适当的血管吻合，重建血液循环。临床上常用的有皮瓣、筋膜瓣和肌肉瓣或肌皮瓣，可以根据组织缺损的性质、面积，以及修复的要求进行选择。移植肌瓣或肌皮瓣时，可以连同支配该肌肉的神经一起切取，作为动力用于重建肢体的运动功能[7]。

穿支皮瓣和皮神经营养皮瓣是在临床广泛应用的新型组织瓣，既可带蒂转移，亦可游离移植。穿支皮瓣的血管蒂是主干动脉的穿支血管，游离后皮瓣旋转的弧度更大，给组织瓣在受区的安置提供更大灵活性；皮神经营养血管皮瓣以皮神经周围的链式血管网作为皮瓣的轴性血供，修复的面积和皮瓣的旋转弧增大。

4.3.5皮肤替代物 皮肤替代物常用于大面积软组织缺损而供区软组织数量有限的患者中，主要有3类：(1)天然生物材料，完全由天然细胞外基质构成；(2)经加工的生物材料，包含特殊处理的生物成分；(3)合成材料，人工合成的替代物。它们都可以为大面积皮肤软组织缺损的覆盖提供带有生物支架的结构，除了天然生物材料有一定的排异性之外，其余材料的生物相容性均较好，但是由于其价格昂贵，目前在临床上还没有普及[8]。

4.4富血小板血浆 (platelet-rich plasma,PRP)疗法 PRP是血小板浓度高于基础值的血浆，目前临床使用的PRP中血小板浓度至少是全血血小板浓度的两倍。血小板在激活后可释放大量生长因子，可从不同方面对组织中细胞和基质的再生起到促进作用，从而加速组织修复[9]。

4.5低温、消除水肿及临时外固定 低温疗法已经成为控制创伤后肢体水肿的主要方法之一 ；患肢抬高也是控制创伤后肢体末端水肿的有效方法：重力的作用有利于静脉和淋巴回流，从而减轻局部水肿；临时性外固定支架可以稳定骨折端，利于软组织损伤恢复。

4.6药物疗法 随着新药品的研发及制备技术的不断发展,许多新药不断涌现,如新型选择性cox-2抑制剂,以及新型非甾体抗炎药的出现,可抑制软组织损伤后释放炎性因子，利于软组织损伤的恢复[10]。中药外敷是祖国医学治疗软组织损伤的一种方法。

4.7物理疗法 随着科学技术不断地进步，越来越多的新型的物理治疗设备在软组织损伤的治疗中得到了应用, 为临床治疗软组织损伤提供了更多的选择。

超声波作用机制主要包括机械效应、温热效应、理化效应，通过这三种效应,可引起局部组织细胞内物质运动加快产生微细按摩作用, 使组织分界面上温度升高,增强生物膜弥散过程,改变膜电位使离子和胶体通透性增强,促进血液循环,软化组织,刺激细胞功能,加速化学反应,加强新陈代谢,影响酶的功能和生物活性物质含量,改变组织 pH,降低感觉神经的兴奋性,提高痛阈等综合效应,具有抑制炎性因子、改善微循环等效果,利于软组织损伤的修复 。

外冲击波疗法,作用于人体通过力化学信号转导产生生物学效应,加强新陈代谢, 影响生物活性物质含量,降低感觉神经兴奋性，达到组织细胞再生以及修复的功能。另有半导体激光、红外线、热疗等。

5 小结

综上所述，认识、分析判断并正确处理软组织损伤是创伤治疗中极为重要的方面，多方面统筹兼顾，从实际病例出发，因人而异实行个体化治疗，制订经治团队熟悉且经验丰富的修复方案，在预计不加重损伤的前提下，优先选用经治医生成熟的方案，相应修复与重建技术的选择和应用等都会促进软组织损伤的康复， 降低创伤后软组织并发症的发生率，增加治疗的成功率，笔者认为，处理肢体软组织损伤，清创技术是关键和基础，创面修复技术是治疗效果的保障。

参考文献：

[1] 柴益民,陆晟迪,曾炳芳.肢体创伤性软组织缺损修复面面观[J].中国骨与关节杂志,2015，(6):434-438.

[2] 谢志进，方跃，王彦川，等． 高分子泡沫材料覆盖负压封闭引流用于四肢皮肤撕脱伤[J]．中国组织工程研究，2012，16(25):4745-4750．

[3] Hou Z，Irgit K，Strohecker KA，et al．Delayed flap re-construction with vacuum-assisted closure management of the open Ⅲ B tibial fracture[J]．J Trauma，2011，71(6):1705-1708．

[4] Cherubino M，Scamoni S，Pellegatta I，et al．Massive de- gloving thigh injury treated by vacuum therapy，dermal regeneration matrix and lipografting[J]．Afr J Paediatr Surg，2013，10(4):386-389．

[5] Topaz M.Invited Commentary: external tissue expansion and tension relief systems for improved utilisation of the viscoelastic properties of the skin in wound closure[J].Indian J Plast Surg,2014,47(3):467-468.

[6] Xie XT,Chai YM.Medial sural artery perforator flap[J].Ann Plast Surg,2012,68(1):105-110.

[7] Chai YM,Wang CY,Zeng BF,et al.Peroneal artery perforator chimeric flap for reconstruction of composite defects in extremities[J].Microsurgery,2010,30(3):199-206.

[8] Hodgkinson T,Bayat A.Dermal substitute-assisted healing: enhancing stem cell therapy with novel biomaterial design[J].Arch Dermatol Res,2011,303(5):301-315.

[9] 季锋,许华.富血小板血浆用于软组织炎症及损伤治疗的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(2):135-138.

[10] 丁文兵,任伟.慢性软组织损伤诊断治疗现状及进展[J].中国实用医药,2009,4(6):225-227.