创伤性骨髓炎感染控制的临床研究

刘学光，孙振中，宋 升，杜世浩，庄 胤，周 明，韩晓飞

创伤性骨髓炎是骨科医生必须面对但处理较为棘手、最具挑战性的疾病之一。其治疗难点在于感染控制，易反复发作，有时为了阻止炎症的进一步发展不得不截肢，给患者及社会造成极大的负担。至于骨缺损，于感染控制后可选择治疗方法较多，如游离植骨、骨瓣移植、Ilizarov技术、Masquelet技术等[1]。本文回顾分析2013年7月—2016年12月收治的具有完整资料的该类患者141例，所有患者均一期行持续闭合灌洗、二期万古霉素硫酸钙植入抗感染治疗，取得了满意效果。

临床资料

1 一般资料

本组共纳入141例患者，其中男性121例，女性20例，年龄27～73岁，平均43.7岁。病程4周～19个月，平均9.3个月。其中胫骨95例(合并腓骨9例)，股骨19例，跟骨15例，肱骨6例，尺骨、桡骨及髂骨各2例。创面细菌培养阳性126例，其中革兰氏阳性球菌占57.1%(72例)，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、中间葡萄球菌为主；革兰氏阴性杆菌占35.7%(45例)，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌为主；混合感染占7.2%(9例)。合并软组织缺损需行皮瓣移植61例(胫骨57例，跟骨3例，尺骨1例)。

纳入标准：(1)创伤性骨髓炎；(2)所有患者入院时均已完成至少2次手术；(3)术前均行细菌培养+药敏试验；(4)至少术后3个月完整随访。排除标准：(1)血源性骨感染；(2)临床资料不完整；(3)感染未累及骨组织；(4)有精神心理疾病或其他不良嗜好不能很好配合治疗者；(5)高龄或合并其他系统疾病经评估不能耐受多次手术者。

2 治疗方法

2.1术前准备 所有病例术前均行创面细菌培养，一次培养阴性可多次、多处培养，根据药敏选用合适抗生素。一般术前均不常规应用抗生素，以防止耐药菌群的产生。

2.2一期扩创+持续闭合灌洗 术中先行彻底清创，再次行骨折端及创面深部组织细菌培养。反复用大量过氧化氢、稀碘伏水、生理盐水冲洗，碘伏水浸泡3～5min，将原骨折端或窦道下骨洞扩大或根据原死骨范围在其上方开0.5～1.0cm宽骨槽，骨窗大小以尽量显露病灶腔为宜。取2根带有侧孔的VSD冲洗管作为灌洗管，其中1根自健康组织戳口引入槽孔至髓腔内，另1根置于髓腔外，将切口稀松缝合留有少部分创面， VSD覆盖，对软组织缺损较多、有死腔残留者可用VSD海绵填塞。术后负压吸引压力为0.02～0.04MPa。根据术前分泌物培养结果，用含敏感抗生素的生理盐水低速持续灌洗，同时全身应用敏感抗生素10d左右，对细菌培养阴性者用庆大霉素灌洗，同时根据经验静脉应用广谱抗生素治疗。注意观察冲洗引流情况，约3周左右引流液澄清后拆除VSD，行二次手术。

2.3二期万古霉素硫酸钙植骨 再次扩创，咬除断端硬化骨，缺损处植入Wright公司的硫酸钙人工骨，以5g硫酸钙+1g万古霉素的比例混合调匀。根据骨缺损大小，植入量为5～10g。创面深部放置引流半管或负压引流管，无张力关闭切口。对于有软组织缺损的患者，根据创面大小及周围条件设计岛状或游离皮瓣，抗生素人工骨植入后皮瓣移植修复骨外露。术后一般48～72h、引流量<50mL拔除引流，3周拆线。根据药敏结果，术后继续用敏感抗生素治疗2周。

3 疗效评价

骨髓炎感染治愈标准：原伤口无红肿，无窦道和分泌物，X线片示局部病灶消失，红细胞沉降率、C反应蛋白正常。根据目前通行的骨髓炎治疗评价标准，将伤口甲类及乙类愈合全部界定为治愈。

结 果

本组所有患者获得随访，随访时间3～19个月，平均8.7个月，未出现窦道复发。持续灌洗治疗时间2～4周，平均2.8周；其中5例术后由于引流不畅而更换1次VSD。二次手术术后2、4、8周各复查X线1次，患者术后X线片显示4周硫酸钙人工骨开始吸收，8周完全吸收。行皮瓣移植患者皮瓣均顺利成活。术后3周拆线，甲类愈合107例(75.9%)，乙类愈合34例(24.1%)(伤口主要为人工骨反应性渗出，经充分引流、换药等治疗后均完全愈合)，甲类+乙类愈合100%。

典型病例:患者男性,37岁,因高处坠落伤致左股骨下段开放性骨折,于外院行左股骨骨折切开复位外固定术,伤口愈合出院。术后2个月，伤口红肿流脓,于门诊行穿刺排脓，抗感染支持对症治疗后伤口愈合。约2个月后，患者伤口再次红肿，伴外支架钉孔流脓，入院行对症治疗，细菌培养阴性，伤口持续流脓不愈，约术后5个月予清创+VSD负压吸引治疗。患者术后1周转入笔者科室，入院时膝关节已僵硬，左大腿外侧伤口周围肿胀明显，全身一般情况可。入院后去除VSD，换药见伤口大量黄色脓液积聚，行细菌培养示金黄色葡萄球菌。完善各项检查后先行扩创+抗生素珠链去除+闭合灌洗+调整外支架固定，3周后予再次扩创，万古霉素硫酸钙植入，术后3周患者感染治愈，伤口愈合。

讨 论

创伤性骨髓炎是骨髓炎的一个亚型, 大多是一种慢性骨髓炎，往往由于合并创伤引起的损伤而更加难以治疗，以持续存在的致病菌、低反应性炎症、死骨出现及窦道形成为其主要特征[2]。创伤性骨髓炎治疗关键有以下几点[3]：(1)彻底清除死骨、内固定等异物，消灭死腔感染灶；(2)病灶处长时间保持有效药物浓度；(3)改善局部血供。以往对骨髓炎的治疗往往是采用碟形开窗手术，长时间换药，或者清除死骨后置管使用抗生素连续冲洗等，这些方法各有利弊，但都无法解决关键性问题，即在彻底清创、消灭死腔后乃至术后一段时间内保持感染灶处一定的有效药物浓度[4]。创伤性骨髓炎确定的抗感染治疗仍然是一个复杂且涉及面广泛的课题，在现有的治疗中还有许多困难。

传统闭式灌洗引流术是治疗骨髓炎的常用方法之一，但由于引流范围不彻底、引流管易堵塞等缺点而影响疗效。1994年裘华德和宋九宏[5]将VSD技术引进国内，其逐渐在各种急慢性创面治疗中得到广泛应用。VSD治疗创伤性骨髓炎，结合持续灌洗术，使灌洗引流充分、彻底、高效，达到最佳效果。魏星等[6]研究认为与传统灌注冲洗术比较，VSD技术治疗下肢难治性骨感染在感染控制时间、创面闭合时间、住院时间、换药次数及复发率方面均有明显优势。笔者总结持续灌洗的经验是：术中尽量采用双管灌洗，一方面可使灌洗液广泛弥散， 另一方面可避免术后因组织水肿压迫某一灌洗管而导致引流不畅，至少保证1根引流管通畅[7]；对于外支架固定患者，Schanz针可用两片半透膜瓦合或利用骨蜡封闭，或两者结合，负压尽量保持在0.02～0.04MPa。作为负压吸引装置，VSD一般应用5～7d即需拆除或者更换[6-8]。这不仅增加了患者的痛苦及经济负担，还增加了二次感染机会。结合持续灌洗与VSD引流，可保持VSD有效利用3～4周，所有病例中仅5例出现引流不畅需中途更换VSD。彻底的扩创势必会在原骨折端形成较大的死腔及软组织缺损，需要采用合适的方法进行骨骼与软组织缺损的重建。医用硫酸钙生物相容性极好，Hogset和Bredberg[9]将普通硫酸钙植入猪肌肉中，无明显炎症反应和异物反应，仅观察到轻微组织反应。硫酸钙良好的降解性使得其可以作为抗生素的载体，载抗生素人工骨用于治疗骨髓炎的研究已较为广泛，临床疗效满意[10-12]。抗生素缓释系统可以准确地在目标部位给药，局部形成几十倍乃至上百倍于全身应用抗生素的药物浓度，而且抗生素为持续、缓慢释放，在局部可以长时间维持一个较高的药物浓度。载抗生素人工骨还可以消灭病灶清除后残留的死腔，起到骨传导作用，促进骨缺损处骨折愈合，其为一期修复骨缺损创造了契机[11]。

本组病例均使用万古霉素，因为创伤性骨髓炎中致病菌多为革兰氏阳性球菌,即使对万古霉素不敏感的阴性杆菌，局部高浓度的抗生素也有抑制细菌生长的作用[12-13]。于晓雯等[4]认为，对于感染严重、渗出较多的患者，应先进行清创，在加强抗炎、换药等治疗后，待炎症减轻、渗出减少时，再植入负载万古霉素的硫酸钙。本组患者通过一期持续闭合灌洗，二期万古霉素硫酸钙植入，结合术后全身敏感抗生素应用，141例创伤性骨髓炎感染全部得到治愈。人工骨植骨也会带来一些不良作用，如人工骨植入后几乎所有患者均有不同程度反应性渗出，本组有34例渗出较多患者，经充分引流、加强换药后最终治愈。

通过本组病例的初步治疗和临床随访，持续闭合灌洗结合负载万古霉素的硫酸钙治疗创伤性骨髓炎骨感染取得良好效果，但其治疗时间较长，需结合患者情况制定个体化治疗方案。

参考文献：

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