从肝论治非糜烂性胃食管反流病

徐亭亭，朱生樑

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学，上海 201203）

非糜烂性胃食管反流病是胃食管反流病的一种亚型，临床表现为烧心、反酸、胸骨后烧灼感等症状，但内镜下未见黏膜损伤，故又称为内镜阴性胃食管反流病。胃食管反流病是成人中比较常见的慢性消化道疾病，流行病学显示：普通人群中约20%患有胃食管反流病，在消化道疾病中发病率排名第四位[1-2]，其中，非糜烂性胃食管反流病占胃食管反流病总数的50%～70%[3]。与反流性食管炎相比，该病患者有更明显的焦虑倾向，且生活质量和心理健康程度也偏低[4]。相关研究[5]发现，非糜烂性胃食管反流病中焦虑抑郁病人约占总数的30%以上。PPI是治疗的首选药物，但研究[6-7]发现，高达40%的患者在服用PPI后，烧心等症状不会缓解。西药用药单一，毒副作用明显，生活质量及焦虑抑郁情况改善不明显，且长期维持给患者带来巨大的经济负担[8]。中医认为，该病虽在食管，属胃所主，但与肝关系密切。本文将从肝论治非糜烂性胃食管反流病的理论依据及辨证治疗等方面进行探析，以飨同道。

1 从肝论治

1.1 病名 中医没有非糜烂性胃食管反流病的病名，根据其临床症状，可将其归入“吐酸”“胸痛”“梅核气”“胃痛”等病的范畴[9]。明代唐守元在《医林绳墨》中对吞酸及吐酸进行解释，他认为“吞酸为胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之状也，吐酸为吐出酸苦之水”。而酸在五味中属肝，肝木迂曲不能升发，郁而化热而作酸，正如《四明心法》曰：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也”。《胸痹门》曰：“胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛”，这与胃食管反流病引起的胸痛、背痛颇为相似。肝气通于心，肝气滞则心气涩，不通而痛，《灵枢·无邪》亦云“邪在肝，则两肋中痛……而闷闷胸痛矣”。《沈氏尊生书》认为，“胃痛唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，以正克也”。肝为起病之源，胃为受病之所，肝气犯胃，气机阻滞，不通而痛。胃食管反流病除了烧心、反酸、胸痛等食管症状外，还包括咳嗽、咽喉梗阻感等食管外症状，其中咽喉梗阻感可被归入“梅核气”的范畴中。《古今医鉴》认为，该病“始于喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结”。非糜烂性胃食管反流病虽无对应的中医病名，根据纳入的病名，皆与肝的疏泄失常有关。

1.2 病因病机 现代医学认为，该病病理机制多因食管清除能力下降、食管及胃排空功能障碍、内脏高敏感及情志因素引起。而中医认为，该病多由情志失调、饮食不节、素体脾胃虚弱等所致。《血证论》云“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。土得木达，木疏土健，若情志内伤，肝气郁滞，横逆犯胃，脾升胃降功能下降，胃气上逆导致烧心、反酸等症状的产生。《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃制……害则败乱，生化大病”。五行中肝属木，脾属土，肝木克土，若郁怒伤肝，或气郁化火，肝火亢盛，伤脾犯胃，胃失和降。《灵枢·四时气》篇曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”，又因肝胆互为表里，同居膈下，在生理和病理上相互影响，胆经受邪也会引起肝气不疏，或肝气郁滞化火，胆汁排泄不畅，引起少阳枢机不利，横逆犯胃。饮食不节，嗜食肥甘厚腻，痰湿内生，阻滞气机，日久化热，土壅侮木，影响肝气疏泄，脾胃升清降浊减弱，引起反酸、呕吐等。《张氏医通》认为，“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸”。素体脾胃虚弱，或疾病日久，伤及脾胃，土虚木乘，运化失常，脾虚湿胜，化腐作酸。肝为刚脏，主疏泄，促进脾胃的运化，胆汁的排泄，且肝为万病之贼，因此肝失疏泄皆可引起脾胃的疾病。

1.3 现代研究佐证 随着社会节奏加快，人们的压力也越来越大，焦虑与抑郁等情志疾病的发病率逐年增加，情志引起相关疾病也越来越多。Mustafa Melih Bilgi等研究[10]发现，抑郁症在非糜烂性胃食管反流病的发病率约为29.6 %，且非酸的焦虑水平高于酸反流组。张秀莲等[11]临床观察发现，60例非糜烂性胃食管反流病患者中，抑郁患者占33.33 %，焦虑患者占26.67 %，且焦虑抑郁程度与临床症状呈正相关。田秋实等[12]认为，精神心理因素可增加胃肠道敏感性，使感觉神经末梢对酸的感知阈值下降，从而在正常酸刺激下，也可出现烧心、反酸等症状。吴萍等[13]认为，心理因素可以通过改变神经递质的表达，引起内脏高敏感，从而导致相关症状的产生。梁琼[14]在奥美拉唑和多潘立酮的基础上加用抗焦虑药物（黛力新），临床的有效率明显高于对照组。无论从发病机制到治疗方法都皆能证明心理因素可引起非糜烂性胃食管反流病，而通过治疗焦虑抑郁可以明显改善患者症状及临床有效率。中医认为，肝主疏泄，喜条达，性柔和疏畅，恶烦扰壅郁，若情志不畅，则肝气郁滞，则伤及脾胃，出现相应症状，通过疏肝解郁，恢复脾胃的升降功能，则症状缓解，这与现代研究是相通的。

2 辨证方药

根据2009年《胃食管反流病中医诊疗共识意见》，可将非糜烂性胃食管反流病分为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络5个证型[15]。虽然5个证型有虚有实，但皆与肝气相关。情志不畅，肝气郁滞，或郁而化热，或凝结成痰，阻于中焦。饮食不节，痰湿内阻，久郁化热，木从火化。疾病日久，脾胃虚弱，斡旋无力，或瘀血内阻，气机郁滞，升降失常，胃气上逆。在临床研究中，肝胃郁热证是最常见的一种类型，患病率占78.33%[16]。盛辉[17]运用四逆温胆汤治疗非糜烂性胃食管反流病，四逆散和温胆汤疏肝利胆，化痰降逆，无论在临床症状还是复发方面明显低于兰索拉唑片。张秀莲等[18]用疏肝和胃方治疗非糜烂性胃食管反流病，方中运用大量疏肝解郁清热的药物如柴胡、黄连、吴茱萸、焦栀子、川楝子、延胡索等，在改善烧心、反胃、胸痛等方面优于奥美拉唑片。

3 从肝论治，不忘和胃降逆

清·陈修园在《医学实在易》云：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，水谷同下，并归胃中，乃粮运之关津，以司六腑之出纳也”。食管是食物运行的通路，由胃所主，脾升胃降将水谷精微布散至全身。《素问·六微旨大论》亦云：“故非出入，则无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏”。水谷运化需要肝气疏泄，同时也需要脾胃运化。《诸病源候论·噫醋候》曰：“上焦有痰饮，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫吞酸”。胃喜润恶燥，主降，脾喜燥恶湿，主升。若痰湿内停，阻于中焦，清气无所归而不升，浊气无所纳而不降，清浊不分而致病。莫小琴等[19]用半夏泻心汤、四逆散联合治疗胃食管反流病，半夏泻心汤升清降浊，四逆散中柴胡、枳壳一升一降，疏肝解郁，和胃降逆。两方合用，协调肝胆脾胃升降，平即安和。

4 结语

随着生活方式改变及生活压力的增加，非糜烂性胃食管反流病发病逐年上升。减轻临床症状，提高生活质量是治疗的主要目的。PPI主要以抑酸为主，治疗靶点单一，难以解决患者复杂多变的临床症状及提高生活质量。中医中药多靶点进行治疗，临床疗效明显。《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”，脾胃的升降需要肝气的疏泄，肝气舒而水谷化，因此在治疗该病时应注重从肝论治。从肝论治，并不是仅从肝治疗，忽视辨证论治，而是不忘从肝论治。在治疗任何疾病时务必“谨守病机，各司其属”，寻根追源，才能取得好的疗效，也才能发挥中医的特色。

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