糖尿病肾脏疾病的诊治体会

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是我国导致终末期肾病的第二位病因。延缓、阻止及逆转肾病进展是肾脏病学界共同面对的重要问题。近年来我们在DKD诊治方面做了一些研究，积累了一定经验，但仍存在许多难题。

临床诊断

长期以来，DKD的临床诊断思路主要为：长期糖尿病病史的基础上合并蛋白尿，伴随微血管病变(主要为视网膜增殖性病变)。这一思路主要来源于西方国家对1型DKD的诊断经验。受这一观点影响，我国糖尿病患者接受肾穿刺活检的比例很低。近年来逐渐认识到DKD的临床表现差异很大，有的患者甚至没有视网膜病变和显著蛋白尿。另一方面，合并视网膜病变及蛋白尿的糖尿病患者也可能合并其他非DKD的肾脏疾病。因此，我们推荐肾活检条件成熟的单位在考虑肾活检指征时不要受限于典型糖尿病视网膜病变和显著蛋白尿，应该尽可能进行活检确诊，特别是以下情况：(1)肾损害的症状不符合典型糖尿病肾小球硬化症的症状，如无视网膜增殖性病变和蛋白尿，或伴血尿，或伴其他肾外的表现；(2)突发肾损害变化，肾功能损伤短期加剧；(3)病理表现为小管间质和血管病变的糖尿病肾病有增加趋势，临床只出现轻度肌酐升高和少量非白蛋白尿。

DKD诊断的注意事项

DKD诊治上需注意以下几个问题：(1)DKD早期为高滤过、高代谢状态。因此，不能单靠血清肌酐水平进行肾功能评估，应行肾小球滤过率(GFR)评估。(2)DKD发展到显性蛋白尿后很难逆转，强调早筛查早治疗。(3)进展期DKD的肾脏体积缩小不明显，需结合皮质和髓质回声评估。(4)目前本院糖尿病肾病肾活检病例中叠加膜性肾病的比例不低，要重视。

治疗体会

DKD的发病机制十分复杂,目前认为是在遗传背景基础上多因素(糖代谢紊乱、炎症反应、血流动力学异常、氧化应激)综合作用的结果。因此，应通过综合措施(如饮食、血糖、血压、血脂的控制等)干预，以延缓病情进展和提高患者生活质量。

肾素-血管紧张素系统(RAS)活化在DKD中的作用已经明确，ACEI、ARB减轻蛋白尿并延缓肾功能进展已经被大量循证医学证据证实。由于DKD人群更容易合并Ⅳ型(高钾型)肾小管酸中毒和肾动脉狭窄，需要滴定给药，并在治疗起始阶段加强血钾和肾功能监测。

近年来氧化应激已成为一个非常活跃的研究领域，越来越多的证据显示，氧化应激是糖尿病多种慢性并发症的不同发病机制的共同通路,因此，抗氧化治疗有望成为干预糖尿病及其慢性并发症的重要策略。目前关于抗氧化应激治疗在DKD中的应用已有较多报道。经典的抗氧化剂如维生素C、E等在大鼠糖尿病模型中被观察到具有抗氧化应激效应，但在临床上并未发现使DKD患者受益。最近我们对88例DKD患者进行了抗氧化剂普罗布考联合缬沙坦的多中心随机对照研究。在52周的观察中，联合治疗较单纯ARB具有更强的降蛋白尿效应，这一策略的远期疗效还需要进一步观察。

足细胞损伤是蛋白尿形成的关键机制。我们最近发现，活性维生素D3、利尿剂阿米洛利和钙调磷酸酶抑制剂都具有足细胞保护作用。这些药物也是肾内科常用的药物，联合治疗可能有助于控制DKD蛋白尿。值得一提的是，环孢素等钙调磷酸酶抑制剂既往被归入抗炎的免疫抑制剂，其足细胞保护作用可能增加其在DKD或合并糖尿病的肾脏疾病患者中的使用指征。

总之，对DKD的诊治我们应不容忽视，强调尽早进行预防控制，同时，DKD的治疗应该是一个综合治疗的过程。此外，近年来针对糖尿病发病特异性靶点的新型降糖药(如胰高血糖素样肽受体激动剂、二肽基肽酶4抑制剂、钠-葡萄糖同向转运体2抑制剂等)的研究取得了较好进展，糖尿病时这些药物在肾脏及其他方面是否获益还有待进一步研究。相信在不久的未来，随着对 DKD 发病机制的进一步阐明，新的治疗方法将得到临床应用，这将使患者更加获益。