慢性肾脏病与代谢综合征

代谢综合征(MS)是一类以中心性肥胖、高血压、高血糖、血脂异常[高三酰甘油(TG)和低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]等为特征的临床疾病。目前临床常用ATP-Ⅲ及IDF诊断标准。流行病学调查显示，美国普通成人中34%为MS患者，透析人群则高达38.2%。且随着经济水平发展及生活方式改变，MS在发展中国家的发生率也显著上升。Chen等指出，中国成人MS的发病率高达36.4%，甚至超过国外一些数据。而MS作为一类伴多种代谢异常疾病，是影响心血管疾病、中风及糖尿病等患病率、死亡率的重要因素。

慢性肾脏病(CKD)目前已成为全球公共卫生问题，中国成年人群中10.8%为CKD患者，且大多数处于疾病早期。尽管如此，相关研究证实，早期肾功能损害亦与患者高住院率相关。因此，及时干预及诊治，是有效预防CKD及终末期肾病(ESRD)的重要措施。既往根据估算的肾小球滤过率(eGFR)水平，将CKD划分为6期(分别为1,2,3A,3B,4及5期)。而2012年的KDOQI指南则强调蛋白尿在CKD进展中的作用，并根据eGFR(G1～G5)及蛋白尿水平(A1-A3)定义CKD分期。故eGFR及蛋白尿成为评估肾功能的重要指标。而大量研究证实，MS是CKD发生、发展的独立危险因素，其流行趋势与CKD/ESRD发病率升高相一致，且主要表现为eGFR下降及蛋白尿发生。因此认为MS在一定程度上增加肾损害风险。

MS与eGFR

eGFR是评估肾功能的重要指标，与肾功能进展密切相关。目前研究显示，MS的代谢成分均影响eGFR水平，且其作用远超过既往数据报道。这可能与糖尿病肾病(DN)、高血压肾损害已逐渐取代慢性肾小球肾炎成为CKD主要病因相关。尽管如此，eGFR下降风险受多种因素影响。有研究报道，代谢异常个数为1～3时，eGFR下降风险逐渐上升；当存在4或5个MS成分时，肾脏损害程度反而下降，Hu等认为这可能与高比例的空腹血糖异常发生相关，分别约占48.4%、100%。由于该血糖异常者基本已处于糖尿病或DN早期阶段，高空腹血糖或糖化血红蛋白除影响eGFR外，同时产生高滤过现象，于一定程度上缓解MS其他成分对eGFR影响。但这种关联似乎更适用于健康人群。而在CKD人群中，我们近期研究发现，MS患者eGFR下降风险是非MS患者的1.85倍，且随着代谢成分异常数增加，肾功能减退风险越高，eGFR下降程度越明显。表明MS与肾功能的关联受基础eGFR水平影响。此外，Bowe等学者认为HDL-C与eGFR间呈现U型关联。即当eGFR 正常或轻度降低时，40～50 mg/dl的低水平HDL-C将导致血清肌酐翻倍及eGFR较基础值下降30%；但若患者本身处于低eGFR时，即失代偿状态，即使高水平的HDL-C也不具有对eGFR的保护作用。

MS与蛋白尿

与肾功能下降相比，MS患者蛋白尿发生率更高。流行病学研究证实，MS与蛋白尿发生呈正相关。作为CKD发生的早期信号，蛋白尿或许能更有效显示CKD与MS间关联。

与非MS患者相比，MS或合并1～2个MS成分的患者24h尿白蛋白排泄(UAE)及尿白蛋白/肌酐比值(UACR)水平均发生不同程度的升高。除目前公认的加重蛋白尿的重要危险因素(高血压、高血糖)外，已进一步证实中心性与蛋白尿间的独立相关性，并以女性人群为主，认为与雌激素调控炎症机制相关。其中，腹围和体质量指数是影响蛋白尿的重要因素。但对于CKD患者而言，我们的研究发现血脂、血糖及腰臀比(WHR)与蛋白尿相关性更大。由于男女体型的差异、机体内的脂肪分布不均匀，及CKD患者可能存在的水肿影响，我们认为采用WHR评估中心性肥胖与蛋白尿关系，可能更有价值。而TG与HDL-C比值代表的血脂紊乱，也更优于单纯的TG升高或HDL-C降低对蛋白尿影响。此外，与既往研究不同，我们发现血糖与蛋白尿间并非呈现正相关性。由于人们对血糖的强化控制，包括ACEI/ARB类药物的广泛应用，糖尿病患者的经典型DN风险减低，而易出现尿蛋白阴性的DN。同时高血压、高血脂诱导的大动脉粥样硬化亦产生重要作用。

目前关于MS导致蛋白尿的作用机制尚不十分明确，推测可能与多个因素相关。(1)内皮功能紊乱：胰岛素抵抗(IR)是MS的核心特征，而肾脏各类细胞(肾小球、肾小管)均表现为胰岛素依赖性，其中足细胞作为肾脏滤过屏障的主要成分，控制与肾小球渗透性相关的足细胞收缩。而MS患者体内的IR通过上调内皮素1作用，引起内皮功能障碍，增加血管通透性，导致蛋白尿发生。(2)血流动力学改变：与非MS相比，MS将增加6.9倍的肾小球超滤作用。而肥胖作用下的肾小球超滤增加和蛋白尿生成，可能通过激活交感神经与RAAS系统，促进肾小管重吸收钠，减少尿钠排泄，增加肾血流量，进一步导致eGFR和超滤系数增加。(3)氧化应激：研究发现，高糖和游离脂肪酸作用下肾脏内皮细胞的线粒内氧自由基生成增加，促进脂质过氧化。除诱导氧化的LDL集聚于肾小球系膜细胞内，形成泡沫细胞外；并通过内皮损伤和炎症反应，损伤肾脏结构和功能。而脂质过氧化本身又产生更多氧自由基。故蛋白尿是多因素作用下的肾脏损害的表现。

总之，MS 作为CKD的独立危险因素，其本身及各异常代谢成分均不同程度的参与CKD的发生、发展。应当注意的是，MS及其代谢成分在CKD的不同发展阶段，其产生的作用可能具有差异。因地制宜，即更有针对性地干预MS，对预防CKD发生、延缓CKD进展至关必要。这是一种可不通过特殊药物干预，旨在利用生活方式调节实现全球健康的捷径。