马融治疗小儿抽动障碍经验

沈明月，周显一

（天津中医药大学研究生院，天津 300193）

抽动障碍（tic disorders，TD）是指以某一组或多组肌群不自主抽动为临床表现的疾病，多于学龄前期和学龄期起病，5～10岁最为多见，男性多于女性，以运动性抽动（motor tics）和（或）发声性抽动（vocal tics）为特征［1-2］。抽动障碍的病因尚不明确，发病与情志、感染、遗传等因素有关，每因劳累、学习压力大、受委屈或被批评后病情加重或复发，部分患儿可共患多动障碍、强迫症、学习障碍等疾病。西医治疗多选用盐酸硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、可乐定贴等药物，配合脑电生物反馈等仪器治疗。本病属中医“慢惊风”、“惊风”等范畴［3］，《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”病机关键为肝风内动，病性有虚有实。《幼幼集成》论述：“小儿惊风，肝病也，亦脾肾心肺病也。”治疗应以平肝熄风为基本法则，脾虚痰盛者辅以健脾豁痰，肝胆火旺辅以清肝泻火，风热犯肺者辅以疏风解痉。马融教授治疗小儿抽动障碍有丰富的临床经验，介绍如下。

1 脾虚痰盛证用涤痰汤

涤痰汤源于《奇效良方》卷一，原方组成包括胆南星（姜制）、半夏（汤洗七次）、枳实（麸炒）、茯苓（去皮）、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草，临床多用于治疗脑出血、认知障碍、癫痫等疾病，具有豁痰熄风、醒脑开窍之功效。马融教授在此方基础上加天麻、川芎、羌活、铁落花、煅青礞石、煅磁石、龙骨、牡蛎、麸炒僵蚕、党参、全蝎以助平肝熄风。临床多应用于抽动障碍症状明显，影响日常生活如全身一过性激灵样抖动、面部表情狰狞、肚鼓似蛙、肢体大幅度抽动，或抽动症状多且病程长，或脾气急躁易怒、胆小，或每因受到批评、无故烦躁、紧张后症状明显者。多因痰蒙心窍，心神被扰，神志异常以致躯体抽动明显，或痰浊阻滞，经络失养以致抽动症状幅度大。脾气急躁者加玫瑰花、佛手，经脉拘急者加秦艽、独活，夜间睡眠辗转者加酸枣仁、制远志等。

2 肝阳上亢证用天麻钩藤汤

天麻钩藤汤源于《小儿卫生总微论》卷五，原方组成包括钩藤、天麻、蝉蜕（去土）、防风（去芦并叉枝，切）、人参（去芦）、麻黄（去根、节）、僵蚕（去丝、嘴，炒黄）、蝎尾（去毒，炒）、甘草（炙）、芎藭、麝香（研），临床多用于治疗高血压、偏头痛等肝阳上亢型病症，有平肝熄风之效。马融教授在此方基础上去麻黄、人参、防风、麝香等，加桑枝、菊花、石决明、龙骨、牡蛎、枳壳等，用于治疗面部抽动明显如眨眼、皱鼻子、张嘴、挤眼睛、翻眼睛、吸鼻子、皱眉、鼓腮，或有耸肩、清嗓子等躯体或发声抽动。此证患儿肝阳亢盛，上扰清阳，或发头痛眩晕，或发面部抽搐，寐少梦多，舌质红苔黄或薄黄，脉弦或弦数。吸鼻子者加辛夷、白芷，张嘴者加制白附子、全蝎。

3 痰热伤阴汤用定摇汤

定摇汤系马融教授通过总结多年的临床经验，结合患儿体质及症状，以郑友谅教授熄风定摇汤为基础加减而成。熄风定摇汤组成为柴胡、地骨皮、玄参、车前子、桑白皮、桃仁、法半夏、天竺黄，治疗痰湿阻滞，久而化热，伤及肝阴，阴虚风动，上犯清空之证，有养阴清热、利湿化痰熄风功效［4］。马融教授多用此方治疗临床表现为扭脖子、摇头、点头等以颈间部位肌肉不自主抽动为主症者，病程短者适宜。马融教授认为小儿肝常有余、肺常不足，故在原方基础上加天麻、竹茹、伸筋草、木瓜、制远志、葛根、石菖蒲、全蝎以增强清热化痰、舒筋活络，缓解颈肩部筋脉拘急。吸肚子者加白芍以柔肝敛阴，肢体躯干绷劲者加乌鞘蛇。

4 少阳不利证用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤

柴胡桂枝龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，组成为柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓、半夏（洗）、大黄（切）、牡蛎（熬）、大枣（擘）。主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁易怒，时有谵语妄言，临床多用于治疗失眠、焦虑、癔病、神经官能综合征、更年期综合症等以胸胁苦满、狂烦易惊为主证者。马融教授临床应用时减铅丹、人参、茯苓、生姜、大黄，加党参、黄芩、白芍、地龙、麸炒僵蚕、干姜、煅磁石、清半夏，更加注重和解少阳，重镇安神。病位在肝胆，胆腑寒热偏盛，郁而痰生，肝胆枢机不运，上扰心神，蒙蔽清窍，临床表现为无明显诱因出现烦躁易怒、任性胆小、敏感、寐欠安、易辗转，或伴呕吐泛酸、头晕耳鸣、口苦、纳食少等。呕吐者加沉香、旋覆花，纳食少者加砂仁、鸡内金。

5 精亏风动证用益智宁神汤

益智宁神汤源于杨丽新［5］自拟汤剂，原方组成为熟地、黄芪、白芍、龙骨、五味子、远志、石菖蒲。杨教授认为多动障碍主因脏腑功能不足、阴阳失调所致，脾肾亏虚为本，肝阳亢盛为标。马融教授临床应用时减黄芪、白芍、龙骨、五味子，加紫河车、泽泻、黄连，用于治疗抽动障碍合并多动障碍或智力发育迟缓者。方中紫河车补肾添精，益气养血，可以增智、提高注意力；泽泻利水渗湿、泄热；黄连清热泻火。身体不自主扭动者加伸筋草、木瓜，夜间身热盗汗者加酸枣仁、黄柏、知母。

6 风热犯肺证用银翘散

银翘散出自《温病条辨》，组成为连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子。适用于风热表证，具有辛凉透表、清热解毒之效。马融教授基于“小儿为至阳之体”、“肺常虚”的观念，认为小儿肺卫不固，常感受风邪，外风引动内风，气机郁阻经络，发为抽搐，小儿感受风热之邪，易从阳化热，肺气失宣，发为咽痛；风善行而数变，侵犯目睛，发为眼痒。易感受风热之邪的患儿多出现眨眼、清嗓子、喉中异声等抽动症状，查体可见咽红、结膜红，苔薄白或薄黄，脉浮。眨眼者加菊花、青葙子，清嗓子者加金果榄、胖大海。

7 病案举例

朱某，女，6岁5月龄，2017年4月10日初诊。1个月前无明显诱因出现喉中异声，注意力集中时加重，情绪放松时减轻，就诊于当地医院，诊断为“咽炎”，予鱼腥草颗粒治疗，病情未见改善。后症状持续出现，3天前无明显诱因增加歪嘴、吸鼻子症状，较为频繁。现以喉中异声、吸鼻子、歪嘴为主，脾气急，胆小，注意力可，小动作不多，纳食少，睡眠欠安，二便调。舌红苔薄黄，脉弦。YGTSS量表评分示运动抽动7分，发声抽动8分，缺损率10，严重程度25（提示中度异常），CGAS量表评分示75分（提示仅有极轻微的功能损害）。诊断为短暂性抽动障碍。证属肝阳上亢。治以平肝熄风。药用天麻15g，钩藤15g，石决明10g，生龙骨12g，牡蛎12g，僵蚕10g，桑枝8g，枳壳10g，浮小麦30g，大枣3枚，白附子10g，全蝎3g，辛夷10g，白芷10g，金果榄10g，玄参15g，甘草5g。14剂，日1剂，水煎取汁200mL，分2～3次服。嘱家长多安慰陪伴，引导患儿找到其他宣泄不满情绪的途径。二诊，抽动症状明显减轻，以喉中异声、歪嘴为主，吸鼻子未见，近5日外感，咳嗽有痰，鼻塞流涕，抽动症状加重，纳食可，睡觉安稳，二便调。舌淡红苔白，脉浮。考虑感受风邪，外风引动内风，导致症状反复，证属风热犯肺证，治疗以疏风清热为主，故调整方药。药用金银花12g，连翘10g，牛蒡子10g，薄荷6g，桂枝10g，枳壳10g，莱菔子10g，枇杷叶10g，前胡10g，紫苏子10g，黄芩10g，甘草5g，金果榄10g，玄参15g，白附子10g，全蝎3g，僵蚕10g。三诊，外感痊愈，抽动症状减轻，仍以喉中异声、歪嘴为主，频率减低，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄黄，脉平。外感已愈，内风尚存，故治以熄风平肝为主，继用初诊处方减浮小麦30g，大枣3枚，辛夷10g，白芷10g。继服28剂，抽动症状基本缓解，情绪稳定，停药观察。2个月后随访，未见抽动症状。

［参考文献］

［1］ Kurlan R．Handbook of Tourette，s syndrome and related tic and behavioral disorders［M］．2nd ed．New York：Meacel Dekker，2005：155-171．

［2］ Leckman JF．Tic disorders［J］．BMJ，2012，344：7659．

［3］ 汪受传，虞坚尔．中医儿科学［M］．北京：中国中医药出版社，2012：173．

［4］ 刘莎莎，陈汉江，马融．运用熄风定摇汤加味治疗颈性抽动症体会［J］．中医杂志，2013，54（23）：2054-2055．

［5］ 杨丽新，陈茵．益智宁神汤治疗儿童多动症40例［J］．湖南中医杂志，1999，15（2）：23．