中医及中西医结合治疗急性痛风性关节炎研究现状

2018-03-19谭凯玥曹文富

实用中医药杂志 2018年4期

谭凯玥，曹文富

（1.重庆医科大学附属第一医院中西医结合科2015级硕士研究生，重庆 400042；2.重庆医科大学附属第一医院中西医结合科，重庆 400042）

急性痛风性关节炎是由于单钠尿酸盐沉积于骨关节引起，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍有关，其主要表现为受累关节的剧烈疼痛，多发于单侧第一跖趾关节。《2016中国痛风诊疗指南》指出在痛风急性发作期及早使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量［1］。研究显示［2］，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他及聚乙二醇重组尿酸酶（尚未在我国被批准上市）通过降低尿酸可以减少痛风石，但有诸多不良反应。因此，探讨如何提高疗效及降低不良反应的治疗方案，是目前痛风治疗的关键。

1 中医治疗

1.1 内治法

复方治疗。李欣等［3］通过对痛风模型大鼠的研究发现上中下通用痛风汤（药用苍术10g，黄柏10g，制南星10g，木防己10g，威灵仙10g，羌活10g，红花10g，桂枝10g，桃仁10g，白芷10g，川芎10g，神曲10g，龙胆草6g）能抑制TNF-α，IL-1，IL-6的表达。其中TNF-α是炎症趋化因子和激活因子，可诱导痛风性关节炎的发生、发展。研究表明，IL-1，IL-6作为炎症因子，可直接导致急性痛风炎症的发生，同时还能促使其他炎症介质释放而间接导致炎症反应［4-5］。因此，认为上中下通用痛风汤可能通过抑制滑膜细胞TNF-α，IL-1，IL-6的合成，进而抑制其他炎症介质的释放，发挥其显著的抗炎作用。王挺挺等［6］将64例患者随机分为两组各32例，治疗组用白虎加桂枝汤合四妙丸为基本方加味治疗。药用桂枝、川牛膝、木瓜、赤芍各10g，威灵仙、土茯苓各15g，苍术、黄柏、知母、银花藤各20g，车前草、金钱草、薏苡仁、石膏各30g，甘草6g。对照组用别嘌呤醇片联合秋水仙碱治疗，若疼痛明显者加非甾体类抗炎药。结果总有效率治疗组93.75%，对照组75.00%。治疗后两组血白细胞计数、血沉、超敏C-反应蛋白、血尿酸均较治疗前明显降低，且治疗组血白细胞计数、血沉、血尿酸改善程度显著优于对照组，未见不良反应。佟颖等［7］将40例随机分为两组各20例。试验组予痹宁汤治疗，药用山慈菇20g、银花藤20g、土茯苓15g、金钱草15g、威灵仙15g、秦艽15g、粉萆薢15g、车前子12g、川芎12g、川牛膝10g、连翘10g等。对照组口服秋水仙碱片。10天为一疗程，禁食可引起尿酸升高的食物及酒水。结果总有效率试验组90%、对照组85%，且治疗后血尿酸、甘油三酯水平试验组均明显低于对照组，关节功能改善情况试验组优于对照组。

单味中药治疗。①土茯苓：性平，味甘淡，归肝胃经，具有解毒，利关节，清湿热的功效。朱良春常以土茯苓健胃燥湿、通利关节、泄浊解毒，与萆薢合用共奏分清泄浊之功，祛风湿，善治风湿顽痹，可使血尿酸降低，关节肿痛缓解［8］。②萆薢：又称粉萆薢，性平，味苦，归肾、胃经，具有祛风除痹、利湿泄浊之功效。费洪荣等［9］研究发现大剂量粉萆薢水提取物对降低小鼠和大鼠血清尿酸含量有显著效果，其作用效果和苯溴马隆相当。③秦艽：性味辛、苦，平；归胃、肝、胆经，具有清湿热、祛风湿、止痹痛等功效。研究表明，秦艽乙醇提取物可以减轻尿酸钠痛风模型大鼠关节损伤，通过下调血清TNF-α，IL-1β，IL-6，PGE2（前列腺素E2）和MMP-3（间充质溶解素）的水平，保护关节软骨组织，减轻炎症损伤［10］。除上述3种中药外，能有效治疗痛风的中药甚多，如秦皮、芫花、苍术、牛膝、雷公藤、虎杖、薏苡仁、地龙和威灵仙等，均具有降低血尿酸的作用。

中药有效成分。①穿山龙总皂苷。研究发现穿山龙总皂苷可通过控制血尿酸的浓度及阻断炎性反应发生过程的某一个阶段治疗急性痛风性关节炎。使用免疫组化和Western Blot法研究穿山龙总皂苷对尿酸排泄的影响，通过检测大鼠肾脏中转运体的表达情况，与高尿酸组比较，给药组可提高尿酸分泌蛋白OAT1和OAT3的表达，促进尿酸排泄，且对尿酸重吸收蛋白URAT1的表达有降低的作用。所以穿山龙总皂苷可通过对肾脏有机阴离子转运体的调控实现降尿酸目的［11］。于栋华等［12］通过体外实验发现1L-1β的诱导作用使成纤维细胞PI3K-AKT蛋白的磷酸化水平升高，PI3K-AKT通路被活化，而穿山龙总皂苷可使PI3KAKT的磷酸化水平下降，抑制滑膜细胞增生，进而得出了穿山龙总皂苷可调控PI3K-AKT通路，缓解炎性反应的结论。②檞皮素。黄敬群等［13］研究发现檞皮素能够显著减轻痛风性关节炎大鼠踝关节肿胀程度，使血清、滑膜、肝脏中炎症因子IL-1β，TNF-α，PGE2含量降低，且可以提高机体抗氧化酶SOD，GSH-Px，CAT活性，降低机体脂质过氧化终产物MDA水平，从而通过抗炎和抗氧化作用治疗痛风性关节炎。③秦皮香豆素。赵军宁等［14］通过对正常小鼠及高血尿酸模型小鼠灌胃给予秦皮总香豆素，研究秦皮总香豆素对血尿酸代谢的影响。结果发现秦皮总香豆素对正常小鼠血尿酸以及高尿酸小鼠血尿酸均有显著降低作用，且可显著缓解关节肿胀和减少关节腔积液量。曹世霞等［15］研究还发现秦皮总香豆素能够使急性痛风性关节炎大鼠血清IL-1B，IL-8和TNF-α的表达受到显著抑制，从而缓解大鼠足肿胀的急性炎症反应，具有抗炎消肿作用，且其炎症抑制作用与秋水仙碱相近。

1.2 外治法

针刺法。左海峰等［16］将100例患者随机分为两组各50例，治疗组取患侧曲池、阴陵泉、足三里、太溪、三阴交、阿是穴等穴位温针灸，对照组口服别嘌醇。结果总有效率治疗组98.00%，对照组75.51%。空腹血尿酸改善率治疗组87.5%，对照组47.37%。复发率治疗组明显低于对照组。

放血法。宋振杰［17］对患病关节肿胀最明显部位进行放血治疗急性痛风性关节炎，同时减少或限制患肢负重，并配合科学锻炼。对照组口服布洛芬缓释胶囊。总有效率治疗组95.65%，对照组80.95%。

中药外敷法。林晶［18］将80例随机分为两组各40例，治疗组予以加味金黄膏（大黄75g，黄柏75g，姜黄75g，白芷75g，天南星30g，木香30g，丹皮30g，天花粉150g，虎杖30g，血竭30g，甘草20g）外敷，每日换药1次。对照组口服醋氯芬酸分散片，别嘌醇片。结果加味金黄膏和非甾体消炎药改善急性期关节疼痛和降低血尿酸水平疗效相当，而加味金黄膏改善关节肿胀及关节功能更具优势。

1.3 内外合治法

吴雪华等［19］将112例患者随机分为两组各56例。对照组给予秋水仙碱（24h内总量不超过6mg），关节症状缓解或出现腹泻、呕吐停药，改予塞来昔布胶囊口服。治疗组给予金黄膏外敷。另用蒲公英、紫花地丁、牛膝、薏苡仁各15g，黄柏、苍术、茯苓、泽泻各12g，枳壳、延胡索各10g，甘草5g。水煎内服。结果金黄膏外敷结合中药内服治疗急性痛风性关节炎疗效与西药相当，但降低血尿酸效果更明显，且无不良反应。陈静等［20］将116例患者随机分成治疗组61例和对照组55例。对照组予以别嘌醇联合秋水仙碱治疗。治疗组予中药（黄柏15g，牛膝30g，苍术20g，薏苡仁20g，土茯苓20g，车前草30g，萆薢20g，桂枝10g，细辛5g，地龙10g，益母草30g，熟地黄12g，生甘草10g，随证加减）联合针刺（三阴交、阴陵泉、太冲、太白、合谷、行间、阿是穴、足三里、脾俞）及刺络拔罐治疗。结果总有效率治疗组95.08%，对照组85.45%。

2 中西医结合治疗

非甾体类抗炎药物联合中药治疗。王国芬等［21］用西乐葆联合清热活血中药方剂（黄柏30g、苍术30g、川牛膝30g、薏苡仁30g、车前子10g、丹参20g、土茯苓15g、丹皮5g、银花藤15g、萆薢10g、赤芍10g、防己10g、秦艽10g、生地10g）治疗急性痛风性关节炎，对照组仅用西乐葆止痛治疗。结果总有效率观察组96.2%、对照组84.6%，关节红肿消失时间及关节疼痛缓解时间观察组明显短于对照组，外周血白细胞、CRP、肿瘤坏死因子-α水平观察组均明显低于对照组。

降尿酸药物联合中药治疗。牛宝华等［22］将72例患者随机分成对照组和治疗组各36例。两组均口服秋水仙碱联合别嘌醇治疗。治疗组加用痛风颗粒剂（生石膏30g，知母10g，车前草30g，党参15g，菟丝子20g，黄柏12g，枸杞子20g，茯苓20g，薏苡仁30g，杜仲20g，桂枝6g，当归10g，泽泻10g，苍术12g，黄芪20g，丹参20g）。总有效率治疗组94.4%、对照组77.8%，治疗组血沉水平降低程度及关节疼痛消失时间均优于对照组，治疗组血尿酸水平降低程度优于对照组。

微创手术联合中药治疗。吴海金等［23］将65例患者随机分为两组。对照组31例进行关节镜清理术及术后常规治疗。治疗组34例在与对照组治疗相同的基础上口服蠲痹历节清方（苍术20g，黄柏10g，黄芩10g，土茯苓15g，茵陈15g，防己10g，泽泻10g，白术10g，当归15g，甘草6g）。结果治疗组血尿酸、血沉及炎症因子水平等各指标较对照组下降显著。