鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的疗效分析

广东省英德市人民医院（513000）刘小佳 陈焕钧 刘卫平 吴基场

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤属上皮源性良性肿瘤，治疗以手术切除为主。既往多采用鼻外径路广泛切除肿瘤，创伤大，随着鼻内镜手术的普及推广及影像学的发展，为鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术提供了可能。我科2010年1月～2015年12月鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术30例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例中男22例，女8例，年龄30～75岁，平均56岁，病史6个月～10年。主要症状为鼻塞流鼻涕，伴嗅觉下降16例，伴头痛10例，伴鼻出血或涕中带血11例，全部病例均为单侧发病，30例患者术前均行鼻内镜检查，鼻窦CT检查和组织病理学检查确诊。

1.2 手术方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[1]。术中首先钳取部分病变组织送病理检查，然后用电动切割器切除鼻腔肿瘤，根据病变累及情况切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦窦口，切除上颌窦内壁以及筛窦、上颌窦内肿瘤；扩大额隐窝，开放额窦或蝶窦以切除额窦、蝶窦内肿瘤。术中均在内镜下找到肿瘤起源部位，彻底切除肿物及邻近可疑病变组织，刮除病灶及其周围的黏膜，电凝肿瘤基底及边缘，磨除肿瘤基底部的部分骨质。术后取出鼻腔填塞物后常规给予鼻腔冲洗、鼻用糖皮质激素喷鼻、定期内镜检查换药等处理。

1.3 随访 术后6个月按鼻内镜术后常规要求定期复查，直至术腔上皮化，6个月后根据术腔恢复情况随访，3～6个月复查一次鼻内镜，复查12～24个月。

2 结果

30例鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术患者，其中3例复发，再次鼻内镜下切除后随访无复发。

3 讨论

内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤，临床上有复发倾向，且与鳞状细胞癌相关。有研究证实鼻内镜手术是治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的一个切实可行的方法，但仍有12%～17%的复发率，单纯鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤Ⅰ级和部分Ⅱ级疗效理想，术中发现部分患者纸样板有压迫变薄或局部破坏的情况，但眶骨膜均完整。对于部分Ⅱ级病例瘤体广泛侵及上颌窦者，经鼻内镜联合柯‐陆氏径路行肿瘤切除术，因该类患者单纯经鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤基底部存在一定困难，可能会存在死角，有时甚至存在看得到，器械却很难操作的情况，此时联合柯‐陆氏径路是有必要的，自上颌窦内侧壁、前壁行肿瘤切除术，交替使用0°、70°鼻内镜，使得肿瘤根部暴露完全、切除彻底、术野清晰；对于Ⅲ级鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，当肿瘤组织累及额窦，但根基部未广泛侵及额窦者，仍可采用鼻内镜手术，病灶切除不彻底是术后复发的根本因素。

术中在鼻内镜下仔细寻找、定位肿瘤起源部位是彻底切除肿瘤的关键，不仅需彻底切除肿瘤组织，还应去除其基底和周围一定范围的黏膜及病变下方的部分骨组织。因为病变下方骨组织的不平整，可能隐藏镜下肿瘤残余并通过反应性炎症变化加速肿瘤演变，可用电钻磨去基底部骨质或用电凝烧灼创面。鼻内镜手术对于鼻腔、筛窦、蝶窦内的肿瘤暴露良好，对上颌窦和额窦内肿瘤的暴露相对困难。对于侵犯上颌窦外侧壁、下壁、前壁的病变既往多采取联合上颔窦根治术进入上颌窦窦腔，切除窦腔内病变，现采取鼻内镜下根据病变累及范围可切除包括中、下鼻甲在内的鼻腔外侧壁结构，从而获得对上颌窦各壁的良好暴露。对于额窦内病变采用DrafⅡ、DrafⅢ型手术一般亦可获得对额窦的良好暴露，但侵犯鼻外结构如眼眶、颅内者仍需附加鼻外额窦人路联合手术，方能彻底切除肿瘤[2]。

对于鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术，术前行鼻部CT检查以明确骨质破坏情况及肿瘤侵犯范围；行鼻内镜检查，并在内镜下行活检，送病理检查，以明确有无恶变；鼻窦肿瘤切除要彻底，力求轮廓化；保留肿瘤未侵及区域的黏膜，对复发者可行扩大手术；减少术中出血保持术野清晰，对于确保术中彻底切除肿瘤，降低复发率至关重要，对肿瘤范围较大者，使用电动切割器，肿瘤范围较小者，使用电刀或等离子刀头。彻底地切除鼻腔鼻窦内的肿瘤、术后定期的鼻内镜检查和随访是治愈鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的关键。