急性缺血性卒中侧支循环建立的影像学评估方法及其临床价值研究进展

赵勇，汤其强，许啟伍，檀国祥

(1安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;2铜陵市立医院)

卒中是临床上最常见的脑血管疾病，致死率、致残率较高，对人民生活质量影响较大[1]。急性缺血性卒中缘于供血动脉会出现不同程度的狭窄或闭塞，当支配某供血区域的供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他正常的旁路血管或再生血管(“侧支”)形成的血管吻合到达缺血区域，实现对局部血流供应进行补充或代偿，该过程称之为“侧支循环”[2]。通过侧支循环的建立可挽救更多的缺血半暗带组织,实现缺血组织的灌注代偿，是近年急性缺血性卒中治疗中的热点问题[3]。良好的侧支循环可明显改善患者梗死后的临床症状，从而达到改善预后的目的[4]。研究发现,对侧支循环建立后的分级评分可为临床治疗及预后提供相应的指导，但评估过程中选择何种影像设备目前学者们的意见并不一致[5]。脑侧支循环分为三级代偿[6]：一级代偿指的是大脑动脉环(Willis环)；二级代偿指通过眼动脉侧支、软脑膜吻合支及其他更小的侧支与侧支吻合支之间的血流建立循环；三级代偿指新生毛细血管的形成。评估方法众多，各有特点。

1 侧支循环建立的影像学评估方法

目前用于侧支循环建立的影像学评估方法种类繁多，且这些影像学评估方法各有优缺点，其中较为常用的主要包括数字减影血管造影(DSA)、计算机断层扫描血管造影(CTA)、经颅多普勒超声(TCD)和磁共振血管造影(MRA)。

1.1 DSA DSA因其对颅内血管的清晰显影一直被作为评估血管及侧支循环的金标准。目前基于DSA的侧支循环评估方法为美国神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循环评估系统，其分级标准[7]：①0级，无侧支血管形成；②1级，有侧支血流缓慢灌注到缺血外围区域，但仍伴有持续灌注缺陷；③2级，有侧支血流快速灌注到缺血外围区域，缺血区域有所缩小；④3级，血流缓慢且完全地灌注到缺血区域；⑤4级，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。依据DSA检查结果对侧支循环代偿情况进行分类，其中0级、1级和2级为侧支循环代偿较差，3级、4级为侧支循环代偿良好。近年来与缺血性卒中相关的前循环大血管闭塞DSA介入取栓治疗一直是研究的热点，而取栓组织窗及治疗预后与侧支循环密切相关。2015年以来陆续发表的DSA血管内治疗临床RCT研究(MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT)以及2017年DAWN研究和2018年DEFUSE-3研究的阳性结果明确证实，大血管闭塞且侧支循环越好，患者早期DSA血管内治疗效果越好，并得到American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA在《2018急性缺血性卒中早期治疗指南》指南ⅠA级推荐。

1.2 CTA CTA是近年迅速发展的一种血管无创诊断方法，具有方便易行、直观且耗时少的优点。卒中早期Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)是一种简单可靠的评分方法[8]，在临床上得到了更加广泛的应用。Bal等[9]在采用CTA诊断技术对急性缺血性卒中患者侧支循环进行评估时，使用区域软脑膜侧支评分，该评分方法是以狭窄或闭塞血管对侧的动脉延伸至患者患侧颈内动脉或大脑中动脉颅内段供血区的血流供应为基础，该评分系统分为3个等级：①0分，无侧支血流供应；②1分，侧支血流与对侧正常血流相比较相对较少；③2分，侧支血流与对侧正常血流相比较两者相等，甚至多于对侧；评分越高则提示侧支循环的建立情况越好。研究发现，在血管造影图像上可以将Willis环上大动脉血流闭塞后的逆向血流清楚地显示出来，但对远端血管闭塞后所建立的二级侧支循环进行评估时效果欠佳[10]；同时发现，CTA评估侧支循环时仅能进行一个时相的分析，不能提供动态图像，虽然釆用CTA最大密度成像图像可以在一定程度上弥补其缺陷，但仍因时相问题受到某些限制[11]。

1.3 TCD TCD检查因具有方便快捷、无创性的优点，且随时可在患者床边进行操作，使得其在临床上得到了广泛应用。Yang等[12]采用TCD对颈内动脉闭塞患者侧支循环的建立进行评估，发现TCD评价前循环的敏感度以及特异度依次为95%、100%，评价后循环的敏感度及特异度依次为87%、95%。但TCD也有自己的缺点，比如对患者及操作者具有较高的要求，且不同的临床医师进行操作时TCD结果也会有较明显的差异。

1.4 MRA MRA是一项对Willis环解剖结构进行评价时敏感度较高的技术，其优点是操作方便。Kohno等[13]研究发现，MRA评估前交通动脉及后交通动脉的敏感度依次为89.2%、81.3%。Dembo等[14]研究表明，MRA在评估软脑膜侧支血流状态(二级侧支循环)时可通过不同的核磁序列来实现对侧支循环的评估，且还可以通过动脉自旋标记序列及磁共振灌注成像等对侧支循环间接进行评估。但MRA检查所需时间相对较长，对于装有心脏起搏器等金属植入物的缺血性卒中患者亦无法进行检查，一定程度上限制了MRA检查在超急性期患者侧支循环评估中的应用。

2 侧支循环建立的临床价值

2.1 侧支循环建立与治疗方法的选择 良好的侧支循环水平与血管再通、再灌注以及临床预后密切相关，在排除高龄、基线NIHSS水平、既往糖尿病病史及ASPECTS等独立影像因素外，可能是依靠血管再灌注的程度来建立侧支循环水平与临床预后之间的相关性，血管再灌注较好的患者临床预后较好。Radzina等[15]研究发现，对于侧支循环良好的缺血性卒中患者釆用静脉溶栓治疗后具有更佳的临床效果。Bhardwaj等[16]研究结果表明，血管内治疗前侧支循环水平与再通存在独立相关性，而实现血管再通后，侧支循环建立良好的患者缺血区域明显小于侧支循环建立不良的患者。因此，良好的侧支循环水平可作为提示临床预后良好的指标，可以指导超早期治疗方法选择。

2.2 侧支循环建立与临床症状及预后之间的相关性 Luitse等[17]研究中提议，可将侧支循环作为预测急性缺血性卒中功能预后的预测指标，且研究发现侧支循环建立良好的患者功能预后较好。Kawiorski等[18]在研究中采用DSA、ASITN/SIR评分对侧支循环建立情况进行评估，多因素Logistic回归分析结果表明，侧支循环是预测临床预后的独立影响因素；同时进一步研究发现，侧支循环水平与基线NIHSS评分亦存在相关性，侧支循环水平越好的患者基线NIHSS评分越低。

2.3 侧支循环建立与出血转化风险之间的相关性 侧支循环建立较好的患者其症状性出血转化发生率低于侧支循环建立较差的患者。Matsumoto等[19]通过对纳入研究的缺血性卒中患者的临床资料进行整理后发现，患者侧支循环建立情况越好，其症状性出血转化的风险则越低。

2.4 侧支循环建立与卒中再发风险之间的相关性 Dembo等[20]对侧支循环建立情况与卒中再发风险之间的相关性进行分析，基于CTA从解剖学水平对侧支循环建立情况进行评估，发现其与卒中再发风险之间并无相关性；而基于CT灌注技术-平均通过时间进行功能学评估，结果发现与卒中再发风险密切相关。

总之，通过对侧支循环的临床价值进行归纳和总结，侧支循环的优劣与急性缺血性卒中患者治疗方法的选择、临床预后、出血转化风险、卒中再发风险等均有相关性。本研究通过归纳和总结急性缺血性卒中侧支循环建立的几种常用影像学评估方法的相关研究进展，以期为急性缺血性卒中临床治疗提供参考。