生物反馈电刺激结合指放松治疗产后盆底疼痛的临床研究

刘春花，温凤云，王素燕

(青岛市胶州中心医院，山东青岛266300)

妊娠和分娩(包括阴道分娩和剖宫产)是盆底功能障碍性疾病(PFD)发生的主要原因，发病率随妇女年龄增加而升高。随着我国二胎政策的实施，多次孕产史、高龄孕产妇比例明显增加。我国成年女性中约40%有不同程度的PFD，该病可导致产妇发生尿失禁、子宫脱垂、盆底疼痛等情况，影响产妇性生活满意度，大大降低了产妇的生活质量[1]。近年，国内外很多医院及医疗保健机构已开展产后盆底功能康复治疗，大部分主要针对盆底肌肉肌张力低下、尿失禁、器官阴道脱垂的治疗，通过生物反馈电刺激配合自主锻炼(凯格尔运动)多已取得较满意效果。但临床上仍有约25%的PFD患者为盆底肌群肌张力静息状态处于高张状态，不能完全放松，致肌群易疲劳，进而表现为盆底疼痛(部分患者为腰骶部疼痛)、性生活质量低下甚至性生活障碍[2]。针对这类患者，迄今为止，没有有效的治疗方法。本研究通过生物反馈电刺激联合指放松治疗产后42 d盆底复查人群中盆底肌群静息状态高张力、合并盆底疼痛或性交疼痛者104例，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～12月在青岛市胶州中心医院接受诊治的208例产后盆底疼痛患者作为研究对象，均符合文献[3]中的诊断标准。均无精神疾病、意识障碍；能积极配合治疗；无泌尿系统疾病、尿路梗阻及尿路感染等。根据随机数表法分为对照组、研究组各104例。对照组年龄21～39(30.3±3.7)岁，阴道分娩82例、剖宫产22例，产次1～4(3.11±0.17)次，伴有盆腔器官脱垂53例、尿失禁36例。研究组年龄23～43(31.7±3.4)岁，阴道分娩84例、剖宫产20例，产次1～5(3.09±0.23)次，伴有盆腔器官脱垂55例、尿失禁35例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准；患者及其家属对本研究均知情，并签署自愿知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组:在常规盆底功能锻炼情况下接受生物反馈电刺激治疗，采用瑞翼盆底肌电生物反馈仪。操作如下：将专用电极放置在产妇的腹壁和阴道内，并对盆底肌纤维以较小的电流刺激使得其被动收缩，再通过电子设备比如压力曲线、肌电图，将肌肉信息以不同的方式呈现出来，使得患者从视觉和听觉上进行最正确的盆底肌肉训练，2次/周，30 min/次，根据患者对电刺激的耐受程度逐步加强电流刺激，持续治疗5周。研究组：在接受生物反馈电刺激的同时给以指放松治疗，其中生物反馈电刺激治疗方法同对照组。指放松治疗方法通过手法按摩实现，即通过提拿法对患者的耻骨肌长收肌、股薄肌、大收肌及短收肌进行按摩，并对患者的足三里穴、肾俞穴及三阴交穴等相关穴位进行按摩[4]。具体手法：手指放入阴道内探查高张肌束，顺向、垂直分别指压按摩5～10 min，直到感觉紧张的盆底肌束放松，力度以患者能耐受为止，2次/周，持续治疗5周。观察并比较两组患者治疗前后盆底功能变化及临床疗效。

1.3 盆底功能的评定 通过患者的盆底肌力恢复效果、盆底肌力积分、盆底疼痛评分及阴道的最大收缩压、阴道静息状态压力等情况进行判定。其中盆底肌力恢复至正常为盆底的肌力水平达到5级，盆底肌力应用手测法测定，检查者从产妇的阴道后壁对深层肌肉展开接触并评估，对产妇肌肉的力量以及疲劳程度做出等级评定。盆底肌力积分为0～5分，评分越高代表盆底肌力恢复越好；盆底疼痛评分：总分0～10分，评分越高代表患者产后盆底疼痛程度越高；阴道静息状态压力，处在无收缩静息状况下，阴道内探头测得的压力，参考值2～4 μV，压力>4 μV,数值越高说明肌肉紧张度越高；阴道最大收缩压：根据置于阴道内探头测定阴道最大收缩力的数值，分值越高即阴道的收缩压水平越高代表阴道的收缩功能恢复越好[5]。

1.4 临床疗效 根据患者治疗前后盆底疼临床改善效果进行判定。显效：下腹部疼痛症状明显缓解，性交疼痛等障碍明显好转，未出现疲倦、失眠、性欲丧失等不良反应；好转：下腹部疼症状稍微缓解，性交疼痛等有所好转，少数出现疲倦、失眠等不良反应；无效：患者下腹部疼痛症状未缓解，甚至加重，合并患有明显的疲倦、失眠等不良反应症状[6]。

2 结果

2.1 两组治疗前后盆底功能指标比较 治疗前，两组各指标比较，P均>0.05；治疗后两组盆底肌力积分、阴道最大收缩压均高于治疗前(t分别为9.497、12.328、5.649、11.208，P均<0.01)，且研究组高于对照组(t分别为4.305、59.54，P均<0.01)。治疗后两组盆底疼痛评分、阴道静息状态压力均低于治疗前(t分别为6.257、8.168、7.563、11.567，P均<0.01)，且研究组低于对照组(t分别为4.693、3.305，P均<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后盆底功能指标

2.2 临床疗效 对照组中显效48例(46.2%)、好转36例(34.6%)、无效20例(19.2%)，总有效率为80.8%。研究组中显效64例(61.5%)、好转34例(32.7%)、无效6例(5.8%)，总有效率为94.2%。研究组治疗总有效率高于对照组(χ2=4.308，P<0.05)。

3 讨论

女性盆底由多层筋膜及肌肉构成，在盆底肌肉组织发生病理变化或受到损伤时，特别是妊娠过程中，子宫的过度增大导致其盆腔器官受到压迫；加之分娩期间，胎儿的头部挤压盆底，会阴撕裂或肛肌受损等情况出现后，会引起产妇神经功能受损，进而造成盆底肌功能损伤，引起盆底疼痛[7]。常见症状表现为持续性的下腹部钝疼。其中大部分产后盆底疼痛患者会伴有性功能障碍等疾病，具体包括性交疼、性欲障碍等。

产后盆底疼痛作为常见的女性PFD，以往的治疗方法多为手术治疗，手术治疗虽然对解剖结构恢复方面有效，但对功能恢复效果不佳，很多患者不愿接受[8]。目前，产后盆底疼痛的治疗多以非手术疗法为主，其中盆底肌功能锻炼(凯格尔运动)为传统疗法，通过盆底肌功能训练，可改善盆底肌力。缓解临床症状，促进盆底康复；但在实际临床工作中，患者难以自主坚持锻炼，很多患者不能正确地收缩盆底肌肉群，错误地收缩腹部肌肉和臀大肌，这样既起不到治疗效果，反而会加重病情，造成患者的盆底肌恢复效果较慢[9]。近年来，生物反馈电刺激作为新型的产后PFD治疗方法，已经在各级医院或者产后保健机构得到广泛开展应用，并且取得很好的临床疗效。生物反馈电刺激的原理是通过置于阴道内的探头检测盆底肌肉的电信号活动，将模拟的声音或视觉信号反馈给患者和医生，让患者在反馈信息的指导下，学会自主地控制盆底肌肉的收缩和舒张，进而有效指导盆底功能锻炼[10]。电刺激主要通过阴道探头的电流刺激骨盆底肌肉、阴道神经，对肛门及尿道的肌肉群收缩具有促进作用，能使盆底肌肉群的功能增强，进而实现改善盆底肌力、增强阴道收缩功能的效果[11]。

实际临床中，我们发现阴道高张状态下伴有盆底疼痛的PFD在进行生物反馈电刺激结合盆底肌肉功能锻炼的治疗过程中，改善效果并不显著。这是因为产后盆底疼痛患者伴有盆底肌群静息状态高张，部分肌束处于痉挛状态，单纯生物反馈电刺激治疗会加重肌束的痉挛，故电刺激时选用低频，同时应间断给予痉挛肌束指放松，减轻其疲劳状态，如患者可耐受传统中医针灸，可予以针灸通脉络，解除痉挛[12]。我们尝试在生物反馈电刺激的基础上结合指放松疗法治疗这些盆底疼痛的产后患者，取得了满意的疗效。指放松是通过手法按摩阴道内相关肌肉筋膜甚至穴位，尤其是按摩阴道内患者感到明显疼痛的高张肌束，5～10 min能明显感到肌束放松，患者疼痛感减轻。中医上按摩治疗作为一种常用的治疗手法已应用上千年。手法按摩可以舒筋通络、调气血、活血祛瘀及补虚弱等，对阴道内相关盆底肌肉的按摩使小腹肌力增强，对盆腔、下肢相关血液循环、新陈代谢具有促进作用，能加快患者的盆腔康复[13]。本研究结果显示，通过生物反馈电刺激结合指放松疗法，研究组盆底功能改善效果优于对照组，盆底疼痛等临床症状明显减轻。PFD的治疗越早效果越好，最好在产后6周就开始，这是因为产后PFD同老年人PFD机理不同[14]，妊娠与分娩时对盆底组织损伤的影响是可逆的，患者若在产后早期积极进行盆底康复锻炼，及时修复受损的神经肌肉，可有效改善产后因盆腔器官脱垂、尿失禁产生的相应症状，预防日后发生PFD。