创伤失血性休克液体复苏的研究进展

江丹丹

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

陈红宇

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院， 湖北 荆州 434020)

创伤失血性休克是指创伤及其他意外事件导致的大量血液丢失，并超过其本身代偿能力而出现的微循环障碍，其后果较严重。有报道称，它是1～44岁年龄段外伤所致死亡的主要原因[1]。近年来，出现了大量对其发生机制及病理生理方面的研究，为创伤失血性休克的治疗提供了更多的依据。但目前的治疗主要以液体复苏为主，辅助的治疗措施还包括改善血管低反应性、抗细胞因子、输血治疗、中医治疗等，本文就创伤失血性休克液体复苏治疗的研究进展做一综述，以期为临床对其治疗提供一些依据。

1 创伤失血性休克概述

1.1 创伤失血性休克的病理生理过程

创伤失血性休克主要是由于在激烈暴力作用下，机体在短时间内大量出血，循环血容量降低，主要经过代偿期、失代偿期、难治期3个阶段。其病理生理改变主要是有效血容量急剧改变，导致组织灌注量降低，无氧代谢增加，乳酸性酸中毒，再灌注损伤及内毒素易位，最终导致多器官功能障碍综合征的发生[2]。

1.2 创伤性失血性休克的救治原则

陈文福的研究表明，有效的扩容、早期应用糖皮质激素、使用血管活性药物、早期给予抗感染及支持治疗对于创伤失血性休克的救治至关重要[3]。创伤失血性休克患者在受伤60 min内被称为“黄金1小时”[4]，且在6h内的死亡率最高[5]，可见及时的救治非常重要。在创伤性休克患者的救治中应用急救中的“黄金时间”，对于维持患者生命体征平稳，降低并发症的发生以及改善患者预后，提高患者生存率十分重要[6]。在实行救治过程中，应该遵循一边诊断一边救治的原则，积极止血和抵抗休克是关键[7]。同时，在救治过程中，实施常规护理+并发症预防性护理能显著提高患者救治的成功率，减少并发症的发生[8]。谢峥嵘[9]的研究表明，合理的容量治疗可以补充失血性休克的循环血容量，改善患者的状态和转归。因此，针对创伤性休克患者及时行急救措施，把握治疗时机，明确分工，密切配合，实施正确的护理措施对于挽救患者生命有重要意义[10]。

2 创伤失血性休克的液体复苏

2.1 液体复苏治疗的指导指标

近年来，对于创伤失血性休克液体复苏的动态监测指标缺乏统一的标准，传统的血流动力学指标并不能很好的反应患者的微循环状态。已有的研究认为，N端前脑钠肽、乳酸清除率、血压可以作为创伤失血性休克复苏的指导指标。曹国荣等[11]将失血性休克患者随机分为N端前脑钠肽(NT-proBNP)指导组和中心静脉压(CVP)组，两组采用相同的液体复苏方法，发现在监测失血性休克患者液体复苏预防肺水肿方面，NT-proBNP比CVP更有优势，说明NT-proBNP是一个能反映心脏容量负荷的预测指标，可以有效的指导失血性休克的早期液体复苏治疗。

李敏雄等[12]的实验表明，在检测CVP及平均动脉压(MAP)的基础上，使用乳酸清除率作为创伤失血性休克液体复苏治疗的指导目标，可以改善组织细胞的缺氧，从而减少器官功能不全的发生率。张家留等[13]的研究也表明在早期把乳酸清除率大于10%作为创伤失血性休克患者复苏终点指标的做法可以改善患者的预后，具有临床价值。

血压作为一种重要的生命体征在创伤失血性休克的治疗中是一个重要的衡量标准。蒋守银[14]的研究证实，创伤失血性休克患者早期的理想目标平均动脉压应为70 mmHg,在该水平时，液体需要量少，血流动力学稳定，乳酸清除率高，氧化应激损伤轻，可提高早期生存率，这与Li等[15]的研究结果相同。因此，上诉研究结果表明NT-proBNP、乳酸清除率可以作为创伤失血性休克液体复苏的指导指标，血压可以作为治疗中的衡量标准，对我们液体复苏都起到了指导性的作用。

2.2 液体复苏的方式

传统的补液方式一般为积极液体复苏，力求在短时间内恢复血容量，达到治疗的目的。但是近年研究表明快速、大量的补液方式会使机体的凝血功能紊乱和炎症因子升高，从而影响患者预后[16]。更有研究表明，如果将出血未控制的失血性休克患者的收缩压恢复到正常水平，会扰乱血液凝集的过程，导致出血量的增加[17]。1996年Matlox等[18]提出了延迟复苏的概念，对于创伤性休克的病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张只给予少量的平衡盐水维持机体的需要，彻底止血后再行大量液体复苏。所以，对于液体复苏方式的选择还存在争议。

有临床报道指出采用限制性补液治疗的患者其并发症的发生率和病死率均明显低于采用常规补液治疗的患者，说明限制性补液法在创伤性失血性休克患者的急救中治疗效果显著，能改善患者血气指标和凝血功能，值得推广[19,20]。又有研究表明，与常规液体复苏相比，限制性液体复苏对于创伤性失血性休克治疗效果显著[21]。积极液体复苏虽然能将血压控制在较高水平，但无法保证患者的救治效果，反而提高了死亡率。而限制液体复苏将患者血压控制在较低水平，但死亡率低[22]。刘红梅等[23]通过建立创伤性失血性休克大鼠模型，并分别对试验组和对照组进行不同形式的液体复苏，发现限制性液体复苏可以抑制失血性休克大鼠脑组织S100B蛋白的表达，而失血性休克可导致脑组织S100B蛋白表达的增加，这些研究都表明，限制性液体复苏相对于常规补液治疗效果显著，死亡率低，其对失血性休克的治疗在临床上值得推广。

另有大量研究将限制性液体复苏的方法应用于临床试验，并证实限制性液体复苏较传统补液治疗而言，能显著降低患者的并发症、死亡率。杨明聪等[24]将骨盆骨折合并失血性休克的患者随机分为研究组和对照组，研究组和对照组分别进行限制性液体复苏和传统液体复苏方法，结果表明研究组的病死率、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等发生情况均低于对照组，研究组的复苏时间、输液量、治疗后的损伤程度量表评分情况均优于对照组。研究组治疗后的血乳酸、血细胞比容、凝血酶原时间、血小板计数等指标均优于对照组，说明对骨盆骨折合并创伤失血性休克患者进行限制性液体复苏抢救的成功率高于传统液体复苏方法。葛建雄[25]的研究表明颅脑损伤并失血性休克患者采用限制性复苏救治相较于传统液体复苏方法能保证重要组织器官血流灌注，降低并发症和病死率，提高治愈率。申屠群平[26]的研究表明采用限制性液体复苏治疗对腹部创伤合并失血性休克能降低患者的并发症和死亡率，减轻机体炎症反应，利于患者康复。又有报道指出，限制性液体复苏在用于治疗重症胸部创伤合并创伤失血性休克时，能降低其病死率，减少并发症，具有安全性，值得临床推广[27，28]。

2.3 复苏液体的种类

在治疗创伤失血性休克的液体选择方面，选用晶体液还是胶体液一直存在争议。常用的晶体溶液主要包括等渗盐水、林格液、高渗盐溶液等，胶体溶液主要包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶及右旋糖酐等。胶体液较晶体液分子量大，在血管停留时间长，使患者机体内环境更稳定，更好的减少介入操作对血流动力学的影响。临床中胶体液的使用率较晶体液高[29]，但是胶体液对凝血功能和肾功能有影响[30]，故在临床上对于两种液体要慎重选择。

对于羟乙基淀粉注射液的使用量同样存在争议。侯景利等[31]的研究表明输入大剂量的羟乙基淀粉注射液能够维持患者的循环稳定，且不会干扰凝血功能和肾功能。而又有研究表明，小剂量的羟乙基淀粉40溶液能迅速扩充血容量，使血压和组织器官的血流灌注增高，并使休克患者的血流动力学得到改善，保护心、脑、肺等重要组织，对于失血性休克早期应用安全有效[32,33]。戚文涛等[34]的研究表明使用霍姆注射液(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)在治疗效果上所需补液量少，复苏时间短，复苏后血红蛋白含量红细胞比容较高，C-反应蛋白含量水平较低，凝血酶原时间较短，对于早期失血性休克的治疗是安全高效的。因此，虽然羟乙基淀粉对创伤失血性休克疗效好，但是对于用量的把控还需要进一步的研究。

对于晶体溶液的研究表明，不同比例的液体配比效果不同。高芳等[35]的研究将7.5%的高张氯化钠和等张液分别应用于治疗组和对照组，结果表明治疗组的总输液量低于对照组，ARDS发生率和MODES发生率及病死率均低于对照组，说明小剂量的高张氯化钠是抢救失血性休克的有效措施。张建新[36]的研究表明高渗氯化钠联合纳洛酮能够降低失血性休克患者血清NO、CD18水平，且并发症发生率低，疗效好，值得推广。

因此，虽然晶体液和胶体液都应用于创伤失血性休克，但是在选择使用哪种溶液及溶液用量时我们还要充分考虑临床需要。

2.4 液体复苏的通道建立

对创伤失血性休克患者在手术前实施有效的液体复苏，是急诊抢救的目标。在抢救失血性休克患者时，早期扩容速度比容量更重要[37]。一般情况下，医护人员会通过静脉通道输入液体，但是休克时患者的动静脉及毛细血管收缩，给静脉穿刺带来了一定困难[38]。

对创伤失血性休克患者，在B超引导下行颈内静脉穿刺置管，提高了一次性穿刺成功率并且减少了并发症的发生，可以满足快速抗容抗休克的需求，安全可靠，在创伤失血性休克患者早期抢救中值得推广应用[39]。王之学等[40]通过复制大鼠失血性休克模型，发现早期腹腔液体复苏可以延长失血性休克大鼠的生存时间，提高生存率。研究表明骨髓腔穿刺输液在创伤性休克患者的院前急救中值得推广使用，院外行骨髓腔穿刺输液建立通道及血压回升所需时间明显短于入院后行深静脉置管，可作为静脉通路无法建立时的有效替代手段[41]。且骨髓腔通路输注液体与静脉通道的效果基本相同，其操作方法简单，尤其适用于院前野外创伤失血性休克患者的急救[42]。因此，我们在建立静脉通路的时候应不要局限于传统的穿刺方法，在特殊环境下选用新型可用的穿刺手段也不失为一种好的方法。

2.5 液体复苏与其他复苏方法相结合的应用

随着液体复苏在临床中的广泛应用，目前有研究人员将各种管理模式与之相结合，并发现效果显著。王阿凤等[43]将链式管理应用到液体复苏方式中去，在患者第一阶段时通过限制液体输注量和速度，为实行损伤控制手术创造良机；第二阶段采取充量补液复苏方式；第三阶段适当控制输液的速度和量，以避免发生肺水肿等并发症，发现该方式有助于提高患者的抢救成功率。李中芳等[44]的研究表明早期限制性液体复苏加确定性手术前移治疗创伤性失血性休克可显著提高基层医院对创伤失血性休克的抢救成功率，降低死亡率，减少并发症，提高患者的生存质量，与凌建忠的研究结果相符[45]。损伤控制复苏是一种将异常凝血机制防治与液体治疗相结合的有效复苏方法[46]。孔金水等[47]的研究表明与传统液体复苏治疗相比，利用损伤控制复苏治疗严重创伤伴失血性休克患者入院24h内输注的晶体液量、胶体液量及浓缩红细胞悬液量明显减少，血浆量明显增多，并且乳酸清除时间、凝血功能恢复时间、体温恢复时间明显缩短，DIC发生率及死亡率明显降低。

3 结语

由于创伤失血性休克发病过程的复杂性，导致其治疗一直是医学界一个难以攻克的难题。虽然目前对于创伤失血性休克的治疗有较多的研究，但是争议还较大。从最主要的液体复苏到抗细胞因子、抗血管低反应性、血液治疗、中药治疗等新型治疗方法，都缺乏一个统一的治疗标准。本文将创伤失血性休克的液体复苏治疗做了一个综述，以期为临床治疗提供依据。希望随着对创伤失血性休克病理生理的进一步研究，广大研究者可以探索出更严谨更完善的治疗措施，为创伤失血性休克的治疗提供新导向，提高该疾病的治疗水平，以减轻病患的死亡率。