极外侧腰椎间盘突出症的诊治进展

张亮，杨亚林，孙伟粽，李文辉，巩鹏飞，杨理，王凯

(天津医科大学第二医院，天津300211)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见疾患，极外侧腰椎间盘突出症(FLLDH)是LDH的一种特殊类型，约占LDH患者总数0.7%～11.7%[1],根据间盘突出位置分为椎间孔内型、椎间孔外型及混合型。FLLDH诊断困难，漏诊率约30%，漏诊会导致定位错误，术后疼痛不缓解，手术失败，因此术前确诊非常重要。随着CT和MRI临床广泛应用，FLLDH确诊率得以提高[2]。FLLDH治疗策略较多，从传统开放到微创内镜间盘摘除术，但最佳方式仍存争议。本研究就5年来国内外关于FLLDH的诊治进展作一综述。

1 FLLDH的定义及流行病学、解剖学特点

1.1 定义及流行病学 FLLDH是LDH的一种特殊类型，为突出椎间盘压迫同一椎间隙水平发出的神经根(出口根)，从而引起以下肢剧烈根性疼痛为典型表现的一类LDH。根据CT和MRI表现将其分为3种类型，即椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔外型(Ⅱ型)及混合型(Ⅲ型)。Abdullah[3]首次报道FLLDH。FLLDH发生率约占LDH患者总数0.7%～11.7%，好发于老年人，高峰期为60岁左右，最常累及L4～L5间隙，然后依次为L3～L4、L5～S1、L2～L3间隙。

1.2 解剖学特点 FLLDH常压迫出口根背根神经节(DRGs)，DRG位置与FLLDH及疼痛密切相关。DRG本身体积相对于神经根粗达2倍，内有丰富感觉神经元。DRG受压后大鼠疼痛阈值减低3倍，提示DRG与疼痛密切相关。DRG对来自椎间盘机械和化学性刺激非常敏感，常出现剧烈神经根性疼痛，但运动损伤症状并不明显[4]。

研究表明，90%DRG位于椎弓根下方，且位置越高椎间孔外DRG比例越高，提示高位FLLDH在LDH中比例较高。L4DRG多位于椎间孔内(86.1%～72.8%)，因此L4～L5间隙FLLDH发病率最高，L5DRG位于椎管内者占19.2%，椎间孔内者占72.8%，椎间孔外者占8.0%，而S1DRG则多位于椎管内，因此基本无受压可能，影像学上S1DRG也未见压迫。DRG除受到突出间盘压迫以外，可能被上关节突(70.6%)或其他结构压迫。而神经根凹陷多由于DRG位于在椎管内引起，随着DRG位置远移而消失。上腰椎FLLDH发病原因常在于老年患者退变导致了关节突关节方向的改变。研究表明，关节突关节角越冠状面化，FLLDH发病率越高。关节突关节角冠状面化患者承受外界应力时，可能出现外侧的纤维环撕裂，继而导致FLLDH。L5～S1FLLDH并不多见，约占2%～4%[5]，L5神经根压迫常为多因素，由患者独特的解剖学特点决定，如关节突相对较大、椎弓根宽大、腰椎前突增大、椎间隙相对高度降低，这些因素均导致椎间孔相对狭窄。除此外，腰椎髂腰韧带常通过椎间孔外区而形成神经根卡压。由于这些病理因素的存在，微小的间盘突出、骨赘极可能出现神经根卡压症状。

2 FLLDH的诊断

FLLDH的正确诊断需临床症状、体征及影像学相结合。

2.1 临床表现 FLLDH诊断难度高，漏诊率极高，原因在于FLLDH临床表现与和影像不一致[6]，即影像学异常者未必有临床症状，而有剧烈下肢放射痛的患者影像学检查椎管内未必能发现与症状相符合的突出椎间盘。FLLDH漏诊常带来极差的术后结果及并导致医患关系紧张。FLLDH临床表现为神经根性单侧下肢剧烈放射痛，多伴夜间静息痛，疼痛非常剧烈常与恶性肿瘤混淆，此需鉴别。

FLLDH患者查体具有特异性下肢放射痛，疼痛定位与神经分布区非常一致，L2～L3间隙FLLDH表现为大腿内侧疼痛，L3～L4、L4～L5间隙FLLDH患者疼痛分别位于大腿前侧及小腿内侧，此是与其他类型间盘突出及肿瘤显著差异之处，为DRG受到突出间盘组织直接压迫和炎症刺激所致。相反FLLDH患者往往不具备LDH典型临床表现如腰痛、活动受限、直腿抬高试验阳性，尤其不存在运动障碍，此为特殊之处[3]。

2.2 影像学表现 如患者有完整的影像学检查结果，FLLDH可以在术前做出明确诊断。CT、MRI是FLLDH重要的影像学检查方法。

2.2.1 CT CT是诊断FLLDH的首选方法。典型FLLDH表现在CT平扫中并不常见，正后方间盘突出容易诊断，而在平时阅片中并不过多关注FLLDH，容易忽视极外侧出口根的问题。当FLLDH与椎管内狭窄或间盘突出共存，同一阶段走行根有明显压迫，均易漏诊。漏扫病变部位(层数不够、扫描不够薄或缺乏矢状位扫描)，髂骨腰椎重叠，腰椎退变椎间隙狭窄，这些都导致CT极难发现FLLDH出现漏诊。FLLDH大多为Ⅱ型脱出，脱出组织向椎间孔外上方游离，只有高分辨率CT薄层扫描能发现，且扫描部位必须正确(应包括椎间盘相邻上神经)[7]。

2.2.2 MRI 与CT检查相比，MRI不仅无创且能同时提供矢状位、冠状位像，使临床工作者获得更多信息。Moon等[8]对MRI的特定影像学特征进行分析，提出MRI诊断的可靠性。FLLDH典型MRI表现为椎间盘偏心性改变、椎间孔狭窄、出口根走行异常、神经根水肿。MRI扫描矢状面成像应包括椎间孔及椎间孔外，增加扫描范围。椎间盘偏心改变被忽略时常被认为是间盘的非对称改变或简单间盘突出，椎间孔狭窄形态分为环形、头尾型，其对于FLLDH阳性预测值在L5～S1、L4～L5分别为7%、1%，阴性预测值可达到100%。DRG不对称分布提示存在病变[9]。出口根走行异常是指出口根在椎间孔内始发后走行非水平方向而是更偏向头侧。神经根显影缺陷和走行锐利也包含于其中，异常走行神经根在椎间孔内走行偏向头侧多于水平。当神经根与硬膜夹角>60°提示椎间孔内存在压迫。在FLLDH患者中，椎间孔处神经根由于挤压往往变细，称之为根高征。对于FLLDH阳性预测值在L5神经根为12%，在L4神经根2%，阴性预测值可达到100%[9]。神经根水肿是指椎体水平面下神经根扩大，直径大小近乎DRG，原因多在于DRG受压。FLLDH患者神经根水肿发生率为3%，这种征象更容易合并椎间孔狭窄，发生率65%，神经根水肿合并出口根走行异常发生率为96%，100%合并椎间孔狭窄[9]。椎间孔形态于矢状面MRI清晰可见，旁矢状面观察可明确椎间孔狭窄，但椎间孔狭窄也可常见于无症状老年人，具有较高假阳性率。Kim等[10]报道，相对于CT，3T-MRI对人体的损害更小，能减少FLLDH的漏诊率，对于FLLDH的诊断具有很高的辅助价值。

特殊MRI对于诊断FLLDH更有价值。由于神经根解剖走行并不为单平面，向外且又向斜向前方走行，普通MRI有其缺陷性。多种特殊位置MRI联合应用可有效减低FLLDH漏诊率，通过3DMRI可测量神经根斜度，从而发现有症状FLLDH。Sung等[11]比较了78对神经根受压且确诊为FLLDH患者的普通MRI和3D MRI图像，发现MRI轴位加矢状位成像并不能提高确诊率，采用3D图像可提高诊断准确性。Takeuchi等[12]报道冠斜面MRI可提高L5～S1间隙FLLDH检出阳性率。根据冠斜面MRI测量椎间孔脊神经角(FSN)。如FSN大于10°，则高度怀疑FLLDH，特异性可达94%。MRI和MRM检查结果显示在老年患者中，椎间孔狭窄和出口根走行异常非常普遍，并不能提示病灶神经根，MRM最大优点在于能清晰看到神经根水肿，尤其在间盘突出情况下。

2.2.3 电生理体感神经动作电位(SNAP) SNAP是区分椎间孔内外压迫的方法[13]。在椎间孔内及以远， DRG本身及远端神经根损伤。SNAP可出现异常，表现为SNAP波幅下降或消失。有学者报道患侧减低较健侧可达到50%，而椎管内神经根压迫 SNAP则正常。因此SNAP可作为FLLDH鉴别方法，缺点在于约38.9%患者DRG存在于椎管内。因此SNAP并不能完全排除椎管内压迫。此外，部分老年患者可能无法引出SNAP。

2.2.4 选择性神经根阻滞 选择性神经根阻滞是确诊病变间隙的一种有创方法。尽管CT及MRI能确诊大多数FLLDH，但当影像学检查显示患者存在多节段椎管狭窄、临床表现复杂时，选择性神经根阻滞术即成为一种有效确诊责任间隙的方法。Larry等[14]对215例LDH患者进行术前选择性神经根阻滞，并结合术中发现，诊断准确率为95%，尤其对再次手术患者该方法更为有效。

3 FLLDH的治疗

FLLDH患者多有剧烈神经根性痛，部分患者保守治疗效果尚可，多数患者需手术干预。手术方案包括常规开放减压术和微创内窥镜技术。常规手术减压彻底，但损伤大；微创内窥镜技术创伤小，可作为首选，但手术难度大。无论传统开放还是微创手术，适应证选择是手术成功关键。

3.1 非手术治疗 患者首次发病病程短或病程虽长但临床症状较轻者，可行非手术治疗。通过严格卧床休息、口服止痛及营养神经药物，部分症状可得到缓解，但常常无法根治疼痛，因此多数患者最终采用手术治疗。

3.2 传统开放手术 可充分减压和切除椎间盘,临床疗效好，但术中需牵拉和剥离腰骶肌肌肉。Ⅰ型和Ⅲ型FLLDH患者椎间盘游离碎块常发生移位,需切除部分骨结构，扩大切除范围，影响腰椎节段稳定性，可导致脊柱退变加重、脊柱不稳，因此术中常需要加用内固定[15]。

为减少肌肉牵拉并发症，Wiltse等[16]开发了旁中央经肌肉入路技术,在关节突外侧做切口,减少牵拉,降低神经损伤危险[17, 18]。经椎旁肌间入路显著改善了Ⅱ型FLLDH治疗结果,椎旁入路手术成功率为71%～88%,入路有关损伤因肌肉剥离和关节突切除减少而降低[19, 20]，但该入路缺乏解剖标志，术中定位困难，因此处理Ⅰ型FLLDH较为困难。

3.3 微创手术入路

3.3.1 内窥镜手术 显微镜下椎间盘切除术切口小，视野清楚，可安全完成神经根减压，创伤小，术后疼痛轻且可以迅速恢复活动[21]，目前已成为国际上治疗FLLDH的常用术式。而微创内窥镜通道扩张技术通过可扩张通道并在其内完成间盘摘除、神经减压，可根据稳定性加用椎间植骨融合、椎弓根钉固定，对于FLLDH合并退行性腰椎不稳定患者作为最佳手术适应证[22]。根据间盘突出部位及解剖特点，Ⅰ型FLLDH采用椎板间入路，Ⅱ型经横突间入路，Ⅲ型经小关节入路[23, 24]。该手术可同时切除上关节突[25]。Khawaja 等[26]报道用显微镜下椎间盘切除术治疗16例患者，临床有效率可达93.75%，缺点是显微内镜手术视野和操作空间有限，手眼配合相对困难，可能出现神经损伤、止血困难等并发症，有一定学习曲线。

3.3.2 经皮内镜间盘切除术(PELD) PELD是真正脊柱全内镜手术[27]，已成为治疗FLLDH的最新术式，尤其适合I型FLLDH。目前，PELD被认为是治疗FLLDH首选手术方案[28]，甚至可治疗复发性LDH[29]及高度游离移位LDH[30, 31]，更有用其治疗马尾神经综合征的报道。PELD微创，适合儿童FLLDH。

PELD术中依据突出椎间盘部位决定穿刺和工作通道放置。 Ⅰ型FLLDH 穿刺针尖位于椎弓根中线和椎间盘后缘, 进针点和角度相对靠外和水平。Ⅱ型FLLDH穿刺针尖应位于椎间孔外和椎间盘后缘前方, 进针点和角度相对靠内和垂直;无论与传统开放手术还是与显微椎间盘切除以及显微内窥镜下椎间盘切除手术比较,PELD更加微创、 出血极少。局部麻醉安全可靠[32], 通过内窥镜下充分清除突出椎间盘,神经根直接减压,可进行椎间孔扩大成形[33, 34]。PELD缺点在于操作难度高，学习曲线陡峭[35]。术者需经过严格培训，具备良好的与FLLDH相关的局部解剖知识和三维分析能力，掌握经皮穿刺和内窥镜操作技术，术中操作要轻柔，开展该技术时对Ⅱ型和Ⅲ型FLLDH应慎重选用，否则可出现严重并发症。在前50例患者中，并发症较高，但采用导航技术可明显提高学习效率。

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