肾中盏入路经皮肾镜取石术治疗继发中重度肾积水的输尿管上段结石或肾盂结石

熊焕腾，曾涛，朱遵伟

(江西省人民医院，南昌 330006)

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)目前是治疗大体积、复杂及鹿角形肾结石的金标准[1]。它具有创伤小、风险低、并发症少和恢复快等优点[2]。继发中重度肾积水的输尿管结石或肾盂结石为泌尿外科临床上经常见疾病，目前临床上已经尝试采用经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗继发中重度肾积水的继发中重度肾积水的输尿管结石或肾盂结石，但是手术入路、方法及效果不一[3]。2013年1月～2017年1月，我们共采用肾中盏入路PCNL治疗继发中重度肾积水的继发中重度肾积水的输尿管结石或肾盂结石59例，疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男36例，女23例，中位年龄39.6岁。入组标准：①年龄22～76岁；②术前接受经X线尿路平片(KUB)或静脉肾盂造影(IVU)、泌尿系B超及腹部双源CT平扫和冠状面成像检查；③结石位于输尿管上段(第4腰椎以上)或单一肾盂结石；④合并中重度肾积水；⑤均签署手术同意书。排除标准：①严重出血性疾病；②严重的心肺功能不全，无法耐受手术者；③长期服用抗凝药物或存在凝血功能障碍疾病者；④特殊体型患者( 严重脊柱畸形、俯卧位困难者等) 。其中输尿管上段结石51例，肾盂结石11 例；右侧39例，左侧23例。合并泌尿系感染5例，肾积脓3例。

1.2 手术方法 选择硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，采用Wolf标准肾镜，经患侧输尿管逆行置入5 F输尿管导管至结石下方，并留置导尿，输尿管导管连接无菌生理盐水逆行灌注，固定后改俯卧位，腹部垫高，在B 超定位引导下用18G穿刺针穿刺后组肾盏，穿刺部位选择第11肋间或12肋下。穿刺成功后撤除针芯，有尿液顺畅流出。将头端呈J形的Lunderquist专用穿刺导丝经穿刺针置入集合系统，用尖刀切开皮肤及筋膜层，退出穿刺针并测量穿刺深度，沿导丝用筋膜扩张器自8、10、12 F逐步扩张至18～20 F，置入相应Peel-away鞘，建立操作通道，然后用肾镜观察通道并将通道调整到合适位置，此时肾积水大部分经鞘流出，肾脏处于塌陷状态。肾镜下持续灌注生理盐水扩张、探查集合系统，如难以进入肾盂、输尿管上段，可以通过输尿管导管注入亚甲蓝，通过亚甲蓝引导找到肾盂出口及输尿管上段。输尿管上段结石将Peel-away鞘放置在肾盂出口或输尿管上段，防止碎石进入集合系统内，避免结石残留；肾盂结石直接予钬激光碎石并及时将碎石冲、取出体外。因肾中重度积水，盏颈宽大，碎石容易进入肾盏内，利用肾镜在生理盐水持续冲水扩张的前提下，肾镜靠近肾盂出口或输尿管上段粘膜，缓慢移动Peel-away鞘，利用水压将肾盏颈冲开，通过转动和摆动肾镜的角度，密切观察，逐个寻找肾盏，可以到达大部分肾盏，找到进入肾盏的碎石并清除。用超声检查有无结石残留，如无结石残留，直视下放入斑马导丝至患侧输尿管内，沿导丝留置6 F双J管内引流，留置16 F肾造瘘管12例，复查无结石残留，腹部平片提示双J管在位，于术后2～4 d拔除肾造瘘管；50例未留置肾造瘘管，直接缝合经皮肾穿刺口；1例脓肾行肾中盏造瘘引流，控制感染后二期行PCNL治疗，术后1个月拔除双J管。

2 结果

59例患者均成功接受PCNL治疗，均一次性建立通道一期结石清除率93.2%(55/59)，二期结石清除率94.9%(56/59)，1例为残留结石直径为8 mm，1例为肾积脓，控制感染后再二期经皮肾通道取石手术，术中无肝脾、结肠损伤，术中、术后均无大出血、尿源性脓毒血症、感染性休克，术后复查KUB，部分肾盂结石术后行双源CT平扫，1例术后复查双源CT，残留结石直径为6 mm，2个月行体外震波碎石治疗，2例残留结石小于3 mm，位于肾下盏，予以保守治疗。

3 讨论

目标肾盏的穿刺是建立皮肾通道的一个重要环节，直接关系到手术效果、术中的出血量、手术损伤甚至手术成败[4]。一般认为，理想的PCNL要能最大限度清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤。理想的PCNL通道须满足以下条件：①选择穿刺肾盏与皮肤的距离最短；②选择肾盏的穹隆部进针；③选择穿刺肾盏与目标肾盏之间径向最接近直线，有利于硬式设备进入目标肾盏，减少因成角造成肾实质或肾血管的撕裂；④选择穿刺肾盏到达目标肾盏数目最多[5]。过高的穿刺点容易损伤胸膜甚至肺，下极穿刺主要问题是肾脏下极游离度较大，扩张的过程中会有偏移，导丝容易脱出，不易观察肾盂输尿管连接部及输尿管上段，导致该处碎石清除困难，双J管置入困难[6]；为避免胸膜和肺脏的损伤，穿刺点应靠近腋后线。为避免损伤肋间血管和神经引起的出血和术后疼痛，穿刺时不要紧贴肋缘下进针，应与肋骨下缘保持一定的距离。靠外超出腋后线过于偏向腹侧的穿刺则容易损伤结肠[7，8]，靠内超过肩胛下线的穿刺容易对肾盂进行穿刺建立通道，在手术操作中工作通道置容易脱出，同时也存在损伤肾内血管的风险。从后排肾中盏入路(第11肋间穿刺与脊柱近垂直方向)，通道短，十一肋间或十一肋下(十二肋较短者)常作为穿刺肾中盏区域，是最常用的穿刺区域。经后组中盏入路的通道容易将导丝置入到输尿管，保证手术的成功，可以更大范围地从后排肾盏进入肾盂，有利于将内镜向肾上盏和肾下盏及输尿管方向大范围摆动，获得较大的取石范围，能有效处理肾盂、输尿管上段及部分上、下盏的结石，而且可降低损伤肾上、下极邻近器官的风险[9]。肾中盏入路尤其适合于肾下盏分支状、多发结石。只要肾中盏与下盏各组间的夹角>80°，微创肾镜借助肾的游离度均能摆动进入各组下盏。对于既往有肾开放手术史的患者，周围的瘢痕粘连固定导致肾脏的游离度小，过度成角时注意不要用暴力摆动镜体，以免肾实质裂伤造成严重出血，根据术前静脉肾盂造影或CT详细了解肾下极解剖及结石的分布情况，选择经中盏径路MPCNL治疗肾下盏多发结石是安全、可行的，结石取净率高[10]。本研究结果显示， 肾中盏入路PCNL治疗继发中重度肾积水的继发中重度肾积水的输尿管结石或肾盂结石，结石清除率高，通道建立顺利，手术安全，并发症少，效果良好，充分说明这一点。

PCNL严重的损伤常是在皮肾通道建立的过程中出现，穿刺扩张过深则容易损伤到对侧黏膜、肾实质，甚至形成患侧肾脏的贯通伤。超声可以测量从皮肤到目标肾盏的深度，还可以显示肾脏内部结构、毗邻关系，可以判断穿刺路径有无周围组织器官，从而避免损伤。穿刺扩张一定要掌握“宁浅勿深”的原则，“浅”了即扩张深度不够，可以调整后进一步扩张，“深”了则扩张至肾盂对侧的肾实质，导致出血甚至穿孔，被迫终止手术[11]。B超实时引导穿刺可以准确观察穿刺进针的深度，为掌握扩张的深度提供依据，对于积水扩张的肾盏，穿刺准确，尤其适用于初学者操作[4]。另外，通过头端呈J形的Lunderquist导丝前段弯曲部与扩张器尖端的触碰感来感知扩张器的位置，能有效把控扩张深度[6]。单一通道碎石，手术风险及并发症少，随通道数增加，肾实质及肾周围脏器损伤的风险亦增加，手术出血量及手术并发症亦增加[12]。对于术前尿白细胞满视野，术前应用抗生素5～7 d；若穿刺引流液为脓性，推荐先行肾造瘘再行二期取石术，以预防术后尿脓毒症休克[13]。

我们的体会，超声引导下肾中盏入路行PCNL治疗继发中重度肾积水的输尿管结石或肾盂结石，肾盏颈会明显扩张，皮肾通道建立后，此时肾积水大部分经Peel-away鞘流出，肾脏处于塌陷状态，往往不易找到肾盏颈、肾盂及输尿管上段，此时可以通过术前膀胱镜下置入的输尿管导管注入亚甲蓝，在亚甲蓝引导下，联合肾镜持续灌注生理盐水扩张肾盏，将塌陷盏颈扩张，引导肾镜进入肾盂及输尿管上段。对于输尿管上段结石，将Peel-away鞘放置在肾盂出口或输尿管上段，可以防止碎石进入集合系统内，避免结石残留。如为肾盂结石，通道建立后，肾脏处于塌陷状态，肾盏颈不易找到，但整个肾脏被动活动度大，形态可以被动改变，将Peel-away鞘放置于肾盂或输尿管，并靠近黏膜，缓慢移动Peel-away鞘，利用肾镜生理盐水持续灌注产生的水压，将塌陷肾盏颈冲开，会比较容易发现残留结石，然后将Peel-away鞘置于肾盏颈，有时将鞘推进入肾盏内，末端稍固定结石，减少结石活动范围，用钬激光将结石粉碎，利用持续灌注生理盐水产生的水压将碎石沿外鞘及时冲出，难于冲出的碎石用异物钳取出，以减少碎石残留。如肾盏成角，则将斑马导丝放入该肾盏内，利用斑马导丝引导，肾脏在塌陷的状态下，肾脏容易变形及移位，可以顺利将Peel-away鞘引导进肾盏内并碎石。碎石完成后，用超声检查有无结石残留，直视下放入斑马导丝至输尿管内，沿导丝放入6 F双J管引流；输尿管上段结石，术中证实结石已完全取净，双J管放置到位，非肾积脓或者大出血患者无需留置肾造瘘管，直接缝合经皮肾穿刺口；Crook等[14]早在2008年就对PCNL术后留置肾造瘘管与未留置肾造瘘管进行了比较研究，未发现后者有增加并发症的风险。

我们认为中重度肾积水经上盏的穿刺点容易损伤胸膜甚至肺，下极的穿刺因肾脏下极游离度较大，扩张的过程中会有偏移，导丝容易脱出。皮肾通道建立后，肾脏处于塌陷状态，经上盏及下极穿刺者因肾脏塌陷，在扩张及碎石的过程中，Peel-away鞘容易脱出，下极的穿刺且不易处理连接部及输尿管上段结石。而采用经肾中盏通道PCNL很容易建立皮肾通道，通过镜体的摆动，几乎可以处理全部肾盏及输尿管上段结石，双J管放置妥当，可以无管化。

综上所述，肾中盏PCNL治疗继发中重度肾积水的输尿管结石或肾盂结石，通道建立容易，手术安全、并发症少，结石清除率高，可作为此类结石的首选手术方案。

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