腺泡状软组织肉瘤11例临床资料分析

王彩红，杜玉晓，王跃华，陈炳强，王军

(平煤神马医疗集团总医院,河南平顶山467000 )

腺泡状软组织肉瘤(ASPS)是一种常发生于头颈部和四肢的罕见的软组织恶性肿瘤，其临床特点、诊治方案及预后不明[1]。1996年8月～2016年8月20年间我们共收治ASPS患者11例，现结合国内外文献探讨分析其临床特点、诊治方案及预后。

1 资料分析

1.1 一般资料 11例患者均为初诊病例。其中男4例、女7例，年龄18～36岁，中位年龄27岁。其中头颈部3例，大腿4例，臀部 3例，小腿1例。

1.2 临床表现 患者以不同部位深部软组织肿物压迫症状为首发症状就诊。1例以咽部异物感就诊，1例以咳嗽伴咽痛为症状就诊，其余9例均以局部触及包块为首要症状就诊。查体2例见口咽后壁隆起，表面光滑，色粉红，无破溃，触之质韧，无压痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结；余分别于项部、下肢及臀部触及肿物，表面无红肿，质韧，无压痛，活动差。

1.3 影像学表现 11例患者均行CT和MRI检查。CT平扫见见肿瘤位于深部肌肉间隙，边界清晰，肿瘤组织为等或低密度。MRI检查见肿瘤供血动脉和静脉均比较丰富，T2加权像肿瘤呈高信号，T1加权像与周围肌肉相比肿瘤组织也为高信号。转移部位主要为肺部及脑部。MRI可见血供丰富，T2加权像肿瘤呈稍高信号，T1加权像与周围组织相比肿瘤组织也为稍高信号。

1.4 治疗方法及转归 8例患者采取了手术广泛切除，3例仅局部切除，术后均进行了放疗，9例采用软组织肉瘤化疗方案MAID(多柔比星、异环磷酰胺及氮唏米胺)化疗。。1例头颈部ASPS因术中未行广泛切除术后出现肺转移，2年后死亡；另2例头颈部ASPS行手术广泛切除，术后给予放化疗，随访1～5年未见复发。2例下肢ASPS肿瘤因对肿瘤认识不足，未行广泛切除，术后出现复发，1例出现肺转移，1例出现脑转移，后化疗无效死亡。2例臀部ASPS肿瘤就诊时即伴有肺及脑转移，局部广泛切除，术后放化疗无效死亡。另外1例臀部ASPS肿瘤行广泛切除及术后放化疗，随访4年带瘤生存。另外2例大腿部位、1例小腿部位ASPS肿瘤行广泛切除及术后放疗随访3～20年末见复发。11例患者随访1～20年，总体预后较差，无瘤生存5例，带瘤生存1例，死亡5例。本组患者中位生存时间为19个月，5年生存率为44.4%。

1.5 病理表现 手术切除肿瘤组织均行病理检查。原发肿瘤直径3～15 cm，平均5.5 cm。肿瘤有包膜，5例包膜不完整与周围肌肉有粘连，呈圆形或椭圆形，切面鱼肉状，质实，8例中间可见坏死。镜下可见纤维组织将包膜分割成大小不等的结节状。肿瘤内细胞排列成腺泡状或巢团状结构，腺泡间有丰富的薄壁的窦状血管，窦状血管常常连接成网状。细胞体积较大，呈多边形或圆形，大部分界限清楚，细胞质丰富，9例胞质内可见针状或棒状结晶体，细胞核较大，深染，呈圆形或椭圆形，核仁较大。免疫组化显示11例转录因子E3(TFE3)均阳性，SMA、EMA、β-actin、CK均为阴性。

2 讨论

2.1 临床特点 ASPS是一种少见的软组织肉瘤，由于发病率较低目前国际上还没有统一的治疗指南，发病具体原因不清。目前认为ASPS患者t(x;17)(p11.2;q25) 染色体易位，产生融合基因ASPL-TFE3，转录因子PAX6上调TFE3的表达在肿瘤的形成中起了重要作用[2]。ASPS常发生于青年女性，15～35岁为主要发病人群。有学者总结了51例ASPS患者的发病年龄，发现ASPS的发病年龄为2～21岁，中位年龄13岁[3]。研究发现成年人ASPS发病部位常见躯干和四肢，青少年ASPS常见于头颈部软组织。头颈部ASPS主要发生在颈部肌肉深部和咽腔深面。肖浩等[4]报道一例发生在梨状窝。另外，在头颈部也可发生在腮腺、舌、面颊及喉等部位，发生于头颈部者相对于发生于其他部位者预后较好[5]。

ASPS以膨胀性生长方式为主，临床表现多为局部压迫症状，因此早期容易漏诊或误诊。ASPS转移较早，血行转移是常见的转移方式，最常见的是肺转移，其次是脑、骨转移等，而区域淋巴结转移少见[6]。但头颈部ASPS转移相对较晚，Paillard等[6]对儿童及青少年ASPS患者研究认为转移、年龄大于10岁及肿瘤直径大于5 cm预后均较差，未转移的儿童及青少年中5年生存率可接近80%。但本研究中3例患者1例出现肺部转移，2例未见转移及局部复发。

2.2 影像学表现的特点 ASPS影像学表现有其特殊性。Viry等[7]对年龄7～17岁的6例患者的临床和影像学资料研究发现，肿瘤供血动脉和静脉均比较丰富，在MRI上T2加权像肿瘤呈高信号，在T1成像上与周围肌肉相比也为高信号。ASPS肿瘤在T1加权图像显示高信号，考虑这可能是由于肿瘤血管内血液流动较慢及肿瘤组织内存在丰富的血窦所致。T2加权像上部分病例信号不均匀，可能是由于肿瘤组织内的出血、 坏死等因素所造成[8]。因此，大部分学者认为[9]T1WI高信号及流空信号为ASPS的典型MR征象。ACT平扫上ASPS病灶以等或低密度为主，低密度主要因为肿瘤组织坏死所致，增强扫描肿瘤明显强化，坏死区无强化[10]。PET/CT可以早期发现ASPS局部淋巴结转移，而且对ASPS与颈部血管瘤的鉴别诊断有非常重要的意义[9]。

2.3 病理表现特点 ASPS由于有包膜结构，术前常被误认为良性肿瘤。肿瘤大体呈圆形或椭圆形，切面鱼肉状，质实，部分可见中间坏死。镜下细胞呈腺泡状或巢团状排列，内衬以单层内皮细胞，薄壁血管将其分割，薄壁血管形成血窦，数量极其丰富。ASPS细胞的胞质内可见典型的细颗粒和杆状结晶体，约60%～80%肿瘤细胞PAS染色可见胞质内棒状或束状结晶，对原发及转移性ASPS有诊断意义[11]。ASPS肿瘤细胞核常呈泡状或多边形，核仁明显增大。最近研究发现SET蛋白在ASPS组织中也呈显著表达，通过抑制磷酸酶2A从而抑制ASPS细胞增殖、转移并导致其凋亡[12]。有研究认为TFE3蛋白阳性诊断ASPS灵敏度和特异度均在95%以上。但有研究发现TFE3在颗粒细胞瘤中亦为高表达，因此ASPS与颗粒细胞瘤不易区分，需要借助免疫组化检测calretinin、S-100、inhibin、 SOX10蛋白加以鉴别，特别是calretinin在ASPS中仅少量表达[13]。

2.4 鉴别诊断 由于ASPS肿瘤生长缓慢，且可长期无症状或临床症状较轻，在术前常被误认为良性肿瘤。ASPS主要与以下几种疾病相鉴别：①副神经节瘤：发生于中老年人，通常沿交感神经链分布，不常见于四肢，且常有交感神经、迷走神经或臂丛神经受压症状，支持细胞S-100蛋白阳性，主细胞表达神经元特异性烯醇化酶、突触素、嗜铬粒蛋白A 等神经内分泌标志物，不表达结蛋白、myoD1、肌特异性肌动蛋白等。②腺泡状横纹肌肉瘤：可见体积小、圆形或卵圆形的肿瘤细胞被结缔组织分隔成巢状，缺乏窦状血管网，胞质强嗜酸性以及偶尔出现的多核瘤巨细胞是其重要特点。瘤细胞可表达肌生成素、myoD1，其中myoD1为核阳性，但是ASPS中myoD1表达于胞质。③神经鞘膜瘤： MRI表现为T1加权像上病变信号等于或略低于肌肉信号，T2加权像上肿瘤信号较高，可接近脑脊液信号。其注射对比剂后表现为中等度强化，但强化多不均匀。

2.5 治疗及预后 原发部位肿瘤的彻底切除仍是目前主要的ASPS治疗方式，其预后与多种因素有关。Calretinin等[3]发现手术完全切除的ASPS患者预后较好；ASPS对化疗反应较差，18例患者接受化疗，只有3例对化疗有反应；ASPS患者10年总生存率为78.7%，其中大于5 cm的肿瘤和T2期肿瘤预后较差。最近美国有学者对251例ASPS患者临床资料进行研究发现[14]，未发生转移的ASPS患者采用手术加放疗治疗的效果较好；对已有转移的ASPS患者，切除原发部位肿瘤能显著提高5年生存率，但是化疗效果不明显。但也有研究发现西地尼布治疗ASPS可以获得35%的缓解率[15]。在影响预后的因素中，高龄、肿瘤大于10 cm、转移及原发于躯干是影响预后的不利因素[14]。本研究中2例患者行肿物扩大切除术及术后放疗，分别随访1年及5年未见转移及复发。而另1例患者未进行扩大切除，术后2年发现肺转移，符合文献[16]报道。

[1] Cho YJ, Kim JY. Alveolar soft part sarcoma: clinical presentation, treatment and outcome in a series of 19 patients[J]. Clin Orthop Surg, 2014,6(1):80-86.

[2] Goodwin ML, Jin H, Straessler K, et al. Modeling alveolar soft part sarcomagenesis in the mouse: a role for lactate in the tumor microenvironment[J]. Cancer Cell, 2014,26(6):851-862.

[3] Orbach D, Brennan B, Casanova M, et al. Paediatric and adolescent alveolar soft part sarcoma: A joint series from European cooperative groups[J]. Pediatr Blood Cancer, 2013,60(11):1826-1832.

[4] 肖浩,杨慧,王欢,等.喉部腺泡状软组织肉瘤1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(13):1221-1223.

[5] Mullins BT, Hackman T. Adult alveolar soft part sarcoma of the head and neck: a report of two cases and literature review[J]. Case Rep Oncol Med, 2014,18(9):597-601.

[6] Liu YP, Jin J, Wang WH, et al. A retrospective analysis of lung metastasis in 64 patients with alveolar soft part sarcoma[J]. ClinTransl Oncol, 2015,17(10):803-809.

[7] Viry F, Orbach D, Klijanienko J, et al. Alveolar soft part sarcoma-radiologic patterns in children and adolescents[J]. PediatrRadiol, 2013,43(9):1174-1181.

[8] Tian L, Cui CY, Lu SY, et al. Clinical presentation and CT/MRI findings of alveolar soft part sarcoma: a retrospective single-center analysis of 14 cases[J]. Acta Radiol, 2016,57(4):475-480.

[9] Dong A, Wang Y, Cheng C, et al. CT, MRI, and FDG PET/CT in a patient with alveolar soft part sarcoma[J]. Clin Nucl Med, 2014,39(3):265-267.

[10] Li H, Sun J, Ye J, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography features of alveolar soft-part sarcoma in the right deltoid muscle: A case report[J]. Oncol Lett, 2016,11(4): 2857-2860.

[11] Mannan R, Bhasin TS, Kaur P, et al, Gill KS. Prominent Intracytoplasmic Crystals in Alveolar Soft Part Sarcoma (ASPS): An Aid in Cytological Diagnosis[J]. J Clin Diagn Res, 2014,8(2):145-146.

[12] Yoshida A, Kawai A, Kondo T. Proteomics identified overexpression of SET oncogene product and possible therapeutic utility of protein phosphatase 2A in alveolar soft part sarcoma[J]. J Proteome Res, 2014,13(5): 2250-2261.

[13] Chamberiain BK, Mcclain CM, Gonzalez RS, et al. Alveolar soft part sarcoma and granular cell tumor: an immunohistochemical comparison study[J]. Hum Pathol, 2014,45(5):1039-1044.

[14] Wang H, Jacobson A, Harmon DC, et al. Prognostic factors in alveolar soft part sarcoma: A SEER analysis[J]. J Surg Oncol, 2016,113(5): 581-586.

[15] Kummar S, Allen D, Monks A, et al. Cediranib for metastatic alveolar soft part sarcoma[J]. J Clin Oncol, 2013,31(18):2296-2302.

[16] Falkensternge RF, Kimmich M, Wohlleber M, et al. Lung metastasis of primary alveolar soft-part sarcoma occurring 20 years after initial treatment[J]. Case Rep Oncol Med, 2013,2013:690520.