主动脉弓上分支血管的腔内修复技术研究进展

岳晓通，朱一林，颜维剑，韩磊，贺逢孝，柳德斌

(兰州大学第二医院，兰州730030)

累及主动脉弓部区域的疾病，包括主动脉夹层、主动脉瘤、透壁溃疡等。因弓部及其分支血管解剖结构的复杂性和个体差异，处理起来极具挑战性，目前治疗的首选依然是传统开胸深低温停循环下行弓部人工血管置换术[1]，将弓上分支血管即头臂干(BCT)、左颈总动脉(LCCA)、左锁骨下动脉(LSA)移植于弓部人工血管上。随着手术技术、材料设备、术后监护等方面的进步，传统开胸术式日益成熟，患者预后得以不断改善，但病死率仍可高达5.3%～14.2%[2]。自Dake于1999年首次报道使用主动脉腔内修复技术(TEVAR)微创治疗降主动脉夹层后，腔内修复技术已广泛应用于胸腹主动脉瘤和夹层的修复[3]。Ishimaru分区将主动脉三维的解剖结构简化成了纵向上的切面结构，从而能更直观地预判锚定区所要覆盖的分支血管开口，为弓上分支血管的腔内修复重建提供了治疗指征和大致的预后判断[4]。随着TAVER技术的进步，包括烟囱技术、开窗技术、分支技术等，扩展了腔内修复主动脉的范围，为腔内修复主动脉弓部提供了更多的选择。本文就这些技术应用于治疗主动脉弓部病变的最新进展作一综述。

1 烟囱技术

烟囱技术,又称Chimney技术或平行支架技术，是指于主支架外将1枚或多枚支架平行并列植入分支血管中，从而避免了因锚定区覆盖而造成的分支血管血流受阻。2007年Criado首次系统性地论述了这项技术，最初烟囱技术被用于肾动脉血运重建，经过近10年发展，已被广泛地应用于弓上分支血管的重建[5]。

当主动脉弓部疾病患者伴有严重心肺功能不全、开胸手术既往史等因素时，行开胸手术风险极高，近期有研究分析了此类患者使用烟囱技术的疗效。Shahverdyan等[6]使用单/双烟囱支架修复高危患者的弓上血管，术后30 d内生存率为83%，使用卡普兰生存曲线评估术后1年生存率为66%±9%。Voskresensky等[7]长期随访行弓部TEVAR术的115例患者,其中27例因术前评估不适合开胸手术而行单纯TEVAR+烟囱支架术，该组患者年龄(69±12)岁，主支架锚定区均为0区(从升主动脉根部至BCT开口远端的区域)、1区(从BCT开口远端至LCCA开口远端的区域)，手术成功率为89%，术后早期死亡率4%，卒中发生率10%，术后1、3年生存率分别为88%±6% 和69%±9%。Liang等[8]近期报道了1例成功使用三烟囱治疗1例63岁弓部夹层动脉瘤的患者，该患者术前被评估为不宜实施传统开胸手术，且拒绝行hybrid复合手术，术后随访1年所有支架未发现内漏，支架内血流通畅。

内漏是指血液通过支架周围或直接穿过支架渗透进入被支架隔绝的血管腔内，是支架植入最常见的并发症。目前最常用的内漏分型为：①Ⅰ型：发生于支架近端或远端锚定区，意味着近端或远端锚定区未被完全封闭；②Ⅱ型：主动脉分支血管与隔绝腔存在交通，血液持续流入隔绝腔内；③Ⅲ型：支架壁破裂导致血液漏入隔绝腔内；④Ⅳ型：不明原因的隔绝腔扩大，未发现明显的内漏血流及腔内交通支血流灌注。烟囱支架与主支架之间存在间隙，故Ⅰ型内漏是其最常见的并发症之一，目前术中Ⅰ型内漏的发生率仍难以评估。解剖学方面，分支血管开口与夹层近端破口距离过近、相邻分支血管开口间距过短等因素会增加Ⅰ型内漏的发生率。Kanaoka等[9]认为，胸主动脉瘤TEVAR术后早期发生Ⅰ型内漏的危险因素有近端锚定区位于0～2区(从LCCA开口远端至LSA开口远端的区域)、使用烟囱支架、LSA开口被覆盖、主支架直径超过自身血管的14%等。Wang等[10]研究了一组植入单/双烟囱支架的患者，其中101例的单烟囱，21例的BCT、LCCA双烟囱；单烟囱支架植入后Ⅰ型内漏发生率为10%，双烟囱则为14%。Ahmad等[11]的统计数据也证实，使用烟囱支架Ⅰ型内漏的总体发生率为9%。

如何安全固定主支架并有效防止Ⅰ型内漏，仍是目前研究烟囱技术的聚焦点。Baldwin等[12]提出将主支架分为覆盖区和固定区的概念，覆盖区代表主支架完全贴附于主动脉壁的区域，固定区则代表烟囱支架与主支架平行并列的区域，为避免支架移位或“鸟嘴”的出现，需保证足够长度的固定区。Fazzini等[13]在此基础上提出“NEW NECK”(NN)、“SEAL NECK”(SN)、“TOTAL NECK”(TN)的概念，TN指近端锚定区总长度，SN指锚定区内主支架完全贴附于主动脉壁的长度，NW指包含有烟囱支架的长度；SN≤5 mm且TN≤25 mm是发生Ⅰ型内漏的危险因素，推荐包含SN的TN长度应为20～30 mm,无SN的TN则应至少30 mm。但这些观点都仅适用于放置单烟囱支架的情况，双/三烟囱支架和Ⅰ型内漏的关系还有待进一步研究。

2 开窗技术

开窗技术是指于主支架上对覆盖分支血管开口的部位进行破膜，可于分支血管内再植入分支支架保证其血运。开窗又分为原位开窗和预开窗。

原位开窗：指主支架释放后再于主支架上选择部位实施破膜开窗。Shang等[14]报道了10例肝脏穿刺活检针辅助下行原位开窗术，近端锚定区均为0区,BCT+LCCA+LSA 8例、BCT+LCCA 2例，术中重建BCT和LCCA的时间分别为489.6 s、100.4 s，平均随访5.4个月，所有分支支架通畅，无内漏及支架移位发生。张玉京等[15]认为，LSA原位开窗术后发生Ⅰ型内漏的原因，可能与LSA分支支架的径向支撑力有关；因LSA支架与主动脉弓降部之间角度较大，径向支撑力可能不足，于分支支架内再植入1枚裸金属支架，能提高径向支撑力，可降低发生内漏的风险。近年来，有学者报道使用激光定位辅助原位开窗技术，该技术能明显提高开窗位置的精确度，但使用该技术对主动脉弓部解剖结构要求高，要求分支血管长轴与主动脉弓切线尽量垂直，且大部分研究尚停留于临床试验阶段，亦缺乏有效的中长期预后数据[16]。

预开窗：指先体外人工开窗再将主支架送入弓部释放。预开窗需要对支架进行定制，因此不适用于急诊手术的患者。Najuta开窗覆膜支架(Najuta FSG)是一款可预弯曲的定制支架，拥有多种开窗结构及“Z”形金属框架结构，开窗部位未进行加固，开窗直径大于对应分支血管开口的直径，分支支架也非必须放置。该款支架自2000年问世以来，已有研究报道其预后及并发症发生率。2015年，Iwakoshi等[17]率先报道了使用Najuta FSG患者的中期预后，术后3年整体生存率为67%，内漏发生率10%。Yuri等[18]近期报道，使用Najuta FSG对54例累及0区、1区的弓部动脉瘤患者实施BCT+LCCA开窗重建术，LSA开口常规被直接覆盖，随访时间(41.4±26)个月，患者总体生存率为75%，Ⅰ型内漏1例发生于主支架后壁、Ⅱ型1例不伴瘤腔扩大、Ⅲ型1例伴支架移位、Ⅳ型内漏1例。

Canaud等[19]于主支架上剪开一椭圆形的开口预开窗，开窗大小需同分支血管开口相匹配，已完成24例LSA单开窗+分支支架植入术，平均开窗时间为16 min，手术成功率100%；术后早期1例因主支架远端发生Ⅰ型内漏而加用1枚覆膜支架，1例因LCCA开口被部分覆盖而内植入分支支架，1例发生中风但未留下任何后遗症，1例因分支支架发生Ⅲ型内漏而需再植入1枚支架；随访(13.2±2)个月，患者均未发生主动脉破裂、夹层逆撕、截瘫等并发症，所有分支支架均通畅。

3 分支技术

分支技术是指使用一体式自带分支的覆膜支架完成一站式覆盖，优点是解决了不同患者主动脉弓部解剖差异性的问题，且分支支架均内嵌在主支架内，相比于烟囱和开窗技术，Ⅰ型内漏发生率更低，缺点是支架定制的时间较长。目前用于临床上的分支型支架有Cook内植入式双分支支架、Inoue覆膜支架、Microport分支型支架等，这些支架均未获得美国食品药品管理局的批准正式上市，但是已为主动脉弓部疾病的完全腔内修复治疗提供了新的发展方向。

Cook双分支支架自带2个重建BCT和LCCA血运的内嵌入式支架，输送鞘由亲水性材料制成，近端弯曲，能更好地适应主动脉弓部的生理弯曲，使分支支架能更容易地定位至弓上分支血管的开口处；但是，该款支架必须将LSA开口覆盖，不能用于椎动脉左优势型的患者，可能也增加了卒中的风险。有学者[20]近期对27例使用该款支架的患者进行回顾性分析，手术成功率100%，术后30 d内均无死亡病例，早期神经系统并发症3例(11.1%)、完全恢复的短暂性脊髓缺血2例(7.4%)、需二次手术治疗4例(14.8%)；平均随访1年，1例(3.7%)死于远端胸腹主动脉瘤破裂，3例(11.1%)发生Ⅱ型内漏。Spear等[21]在Cook预置导管开窗系统的基础上，对Cook双分支支架进行改良，于主支架上预置1根导管，导管随主支架在输送鞘内经股动脉入路一同进入弓部，随后经预置导管将一分支支架直接植入LSA，通过分支支架逆行灌注LSA。该技术更加简便、灵活，易于掌握，同时输送支架的过程更加平稳。

Inoue于1999年首次使用ISG腔内修复主动脉弓部，主支架采用聚酯纤维覆盖镍钛合金框架的设计，并根据患者弓部的解剖学特点定制出内植入分支支架，然后将主支架和分支支架缝合成一体式支架，将支架经股动脉入路顺着超硬导丝送入主动脉弓部，再从两侧腋动脉及LCCA穿入尖端带套圈的导丝，套住并牵拉引导分支支架依次超选覆盖目标血管。Tazaki等[22]分析了89例使用ISG的胸主动脉瘤患者，其中单分支型64例、双分支型18例、三分支型7例，围手术期死亡率为4.5%、卒中率16%；随访5年，27例(33%)动脉瘤直径缩小>5 mm、48例(58%)直径无变化、8例(9%)直径增大>5 mm，且这8例中7例均由于Ⅰ型内漏而发生瘤腔增大。

上海微创公司研制的分支型支架为单分支型支架(Castor)，是国内首款被批准用于临床使用的分支型支架，主要用于LSA的血运重建，输送鞘包含一软鞘和一长鞘，主支架和分支支架独立折叠在软鞘上，通过输送鞘到达弓部以后完成依次释放。Lu等[23]对Castor进行改良，于主支架上预开窗完成对弓上分支血管的血运重建，实施单分支22例、单分支+近端单开窗17例、单分支+双开窗10例，手术时间(134.7±26.9)min，术中未发生Ⅰ型、Ⅲ型内漏，术后1例因夹层近端破口逆撕而死亡。

腔内修复为主动脉弓部动脉瘤和夹层等疾病提供了微创治疗的可能性，尤其是对于开胸手术风险高的患者，其可作为首选治疗方式。随着腔内修复技术的不断进步，尤其是定制支架的不断改良，使治疗方式更加个体化，但是此类支架定制时间长，并不适用于急需手术的患者。总而言之，对于主动脉弓部及其分支血管的腔内修复治疗必将成为未来微创治疗大血管疾病的重要研究领域之一。