小剂量多巴胺治疗急性心肌梗死冠状动脉造影后肾功能不全效果观察

王锡惠，陶以嘉，腾名子，姜升阳

(南通大学附属第三人民医院，江苏无锡214000)

随着介入治疗技术和影像学的不断发展，造影剂的使用在心血管疾病中越来越广泛，从而极易引起患者出现肾功能不全现象，又称造影剂肾病(CAN)[1]。目前临床上尚无较好的方法来治疗CAN，大多采用预防手段以减少CAN的发生率，如水化疗法等。急性心肌梗死(AMI)患者由于常采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，无法采用水化疗法以预防CAN，导致其发病率较高[2]。因此，在采用冠状动脉造影的急性心肌梗死患者中，如何治疗CAN已经成为迫在眉睫的问题。目前，临床上对治疗AMI患者冠状动脉造影后CAN方面的研究较少。本研究采用小剂量多巴胺治疗AMI患者冠状动脉造影后肾功能不全，旨在为治疗AMI患者冠状动脉造影后CAN提供临床经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2016年12月无锡市第三人民医院AMI冠状动脉造影后出现肾功能不全的患者。纳入标准：①行冠状动脉造影前肾功能正常的AMI患者；②在使用造影剂后，血清肌酐(Scr)升高50 mg/L(44.2 mol/L)以上或升高25%以上[3]；③临床症状表现为非少尿性急性肾功能衰竭；④告知患者研究的具体情况，签署知情同意书。排除标准：①使用非造影剂以外的药物致使患者出现肾功能不全；②对多巴胺过敏；③患有感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病和恶性肿瘤等严重疾病；④妊娠期、哺乳期的妇女；⑤神志不清，存在精神障碍。共选择符合标准者45例，采用随机数字表法分为两组。观察组23例中，男13例、女10例，年龄(65.8±7.9)岁，造影剂使用量(274±126)mL；对照组22例中，男12例、女10例，年龄(65.1±7.4)岁，造影剂使用量(269±118)mL。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组性别、年龄、造影剂使用量具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均采用CAN常规治疗，如调脂、抗血小板、钙通道阻滞剂等。在此基础上观察组静脉注射小剂量多巴胺3 g/(kg·min)治疗，200 mg/d，持续治疗7 d。

1.3 疗效观察指标及方法 分别于治疗前后取患者清晨空腹静脉血3 mL，离心分离血清，置于-70 ℃冰箱待检。采用德国Siemens Heslthcare Diagnostics Inc公司的ADVIA2400全自动生化分析仪测定血清Scr、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys C)，试剂盒购于英国RANDOX Laboratories有限公司。尿微量白蛋白(U-mAIb)：分别于治疗前后收集并记录患者24 h的尿量，其间加入适量甲苯防腐，混匀后取3 mL，立即使用尿液分析仪测定U-mAIb，试剂盒购于上海德赛诊断系统有限公司。治疗过程中，观察并记录不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组血清Scr、BUN、Cys C比较 治疗后两组血清Scr、BUN、Cys C均较治疗前下降，且观察组各指标均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组血清Scr、BUN、Cys C比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.2 两组U-mAIb和尿量比较 治疗后两组U-mAIb和尿量均较治疗前下降，且观察组各指标均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组U-mAIb和尿量比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.3 两组不良反应比较 在治疗过程中，观察组2例(8.70%)发生心悸、胸痛等症状，对照组1例(4.54%)发生心律失常，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CAN是AMI患者进行冠状动脉造影时常见的并发症，并且由于AMI患者采用直接PCI治疗，无法采取有效的预防措施，其发病率逐年升高。CAN已经成为医源性急性肾功能衰竭的第三大病因，病死率高达30%，给患者的生活质量和生命安全带来严重的影响[4]。目前，对CAN的发病机制尚未研究清楚。但大多数的研究报告认为，由于造影剂诱导的缺氧、缺血反应以及肾血管收缩等原因，导致肾脏血流动力学改变、肾髓质损伤、肾小管损伤和堵塞等[5～7]。此外，造影剂中含有大量的碘，这些碘被肾小球滤过后无法被肾小管吸收排出体外，导致在肾内不断积累，对肾的正常结构和功能造成损伤，从而引起肾衰竭[8]。

目前，临床上对于CAN的治疗仍未有权威治疗方式，主要采用支持性治疗，重点在于预防CAN的发生，例如水化疗法、减少造影剂剂量、应用利尿剂、预防性透析等[9]。由于肾缺血为导致CAN发生的主要原因之一，因此可通过使用血管扩张剂以预防或控制该病进展。多巴胺为多巴胺受体激动药，属于内源性儿茶酚胺类血管活性物质。该药物的特别之处在于其激动作用与药物浓度有关，当浓度<5 g/(kg·min)时，主要激动内脏、肾脏及血管上的多巴胺受体，可产生血管舒张效应；促使肾脏中的血管扩张，利于增加肾血流量，减小肾小球内压力，减低心室充盈压力，减轻心脏前后负荷，提高尿钠排泄率以及肾小球滤过率，进而改善患者肾功能，抵抗造影剂引起的肾缺血现象[10]。但是，多巴胺使用剂量较大时，可产生与之相反的临床效应，包括促使肾血管收缩，加重肾脏损害程度等，不利于患者病情转归。但也有研究表明，该药物的作用不仅与其浓度有关，还取决于机体和靶器官中各类受体的密度、数量、种类等，以及多巴胺对受体选择性[11，12]。此外，多巴胺还可通过激活肾小管上皮细胞处的D1受体，以进一步对近端小管刷状缘的Na+-H+转运蛋白活性产生抑制作用，从而减少钠的重新吸收，引起较明显的排钠利尿效果；同时，还可有效降低肾小管上皮细胞的耗氧量以及能量代谢，以抵抗造影剂诱发的缺血缺氧性损害[13]。

Scr、BUN、Cys C、U-mAIb及尿量是肾功能的重要指标，当肾功能不全时，血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb会迅速升高，并且尿量会大量减少[14,15]。本研究结果与之一致，CAN后相关肾功能指标均出现异常。在治疗后两组血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb均下降，而尿量显著增加；并且，观察组血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb指标下降程度和尿量增加程度均大于对照组。此外，两组不良反应发生率无明显差异。因此，采用小剂量多巴胺治疗急性心肌梗死冠状动脉造影后肾功能不全，能明显改善肾功能，临床疗效得到显著提升，不良反应发生率较低，并且相对安全。但由于研究样本较小，说服力欠佳，需进一步深入研究进行证实。