产后并发胆总管结石救治体会1例

药永红， 金红旭

1.解放军第三十七医院 急诊科，四川 雅安 625000；2.沈阳军区总医院 急诊科，辽宁 沈阳 110016

1 临床资料

患者女性，30岁，因产后1个月皮肤巩膜黄染伴背区隐痛3 d，加重1 h，于2017年12月28日急诊入院。入院时患者背区胀痛，呕吐清口水3次，黄色胃内容物1次，既往无肝炎、胃炎病史，1年前有胆囊切除病史。查体：面色腊黄，腹部饱满，右上腹可见纵行手术后瘢痕，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫氏征阴性，叩诊肝浊音界正常，生理反射正常，病理体征未引出。行腹部B超示胆总管近段中度扩张。血常规白细胞计数10.8×109个/L，中性粒细胞百分比89.4%，凝血酶原活性68.8%，谷丙转氨酶534 μ/L，总胆血素269.2 μmol/L，随机血糖8.3 mmol/L，肾功电解质未见明显异常，尿蛋白≥3.0 g/L，尿胆红素≥103 μmol/L，酮体400 mmol/L。消化系彩超示：胆囊切除术后胆总管结石，脂肪肝，肝内外胆管扩张。因患者产后未满1个月，给予消炎对症治疗，行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查。术中十二指肠乳头单孔状开口，约1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，胰管插管造影见主胰管不扩张，管壁光滑，无异常充盈缺损；弓状刀带导丝胆管插管成功后注入造影剂，胆总管增粗，直径约1.3 cm，内可见多个0.2～0.5 cm充盈缺损，左右肝管稍增粗，予弓形刀切开约0.6 cm，予球囊扩导管行乳头扩张后溢出少量泥沙样结石，取石篮掏取黑褐色结石1枚，弃于肠道，更换取石球囊清理胆道后，置入鼻胆引流导管后结束操作。术后1 d，肛门未排气排便，小便颜色呈酱油色，鼻胆管引流深褐色胆汁250 ml，患者左中上腹胀痛不适，考虑ERCP术后诱发胰腺炎，继续质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑胰酶治疗。术后第2天，24 h引流胆汁406 ml，患者左中上腹胀明显好转，血淀粉酶升高，考虑为ERCP术后反应。肝功酶学指标好转，胆汁酸显著下降，予以拔除鼻胆引流管，待肛门排气后进流食，继续抑酸、抑胰酶治疗。患者因经济原因自动出院。建议院外继续接受抑酸、消炎利胆等治疗，随访1个月，未出现不适。

2 讨论

胆总管结石是肝胆外科常见疾病。有研究显示，胆管结石的发生与环境因素、营养状态、胆道感染、胆汁淤积、病毒感染、寄生虫及胆管变异因素有关[1]。总结该患者发病有以下诱因：(1)产后女性激素锐减；(2)未进行母乳喂养；(3)饮食多油脂；(4)肥胖体型，用避孕药；(5)不按时进食早餐；(6)受凉等。对已行胆囊切除术且用过胆道镜检查取石的患者，再次梗阻行ERCP检查并取石是目前较好的治疗方法，具有创伤小、术后康复快等特点[2-5]。但施术者的手法也在很大程度上影响ERCP术后胰腺炎的发生率[6-7]。该患者出院时淀酚酶较高，说明淀酚酶增高是ERCP术后的正常反应。建议清除胆囊结石的患者在进食高油脂性饮食后，应预防性服用消炎利胆药，因为胆囊的正常收缩能促进胆汁排泄，胆囊的收缩能力下降，会导致胆汁排泄障碍，增加结石病的发病风险[8]。