手术时机与老年髋部骨折患者术后并发症发生及预后关系研究

2018-03-19刘青春陈云丰

创伤与急危重病医学 2018年4期

刘青春，陈云丰

上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233

老年髋部骨折是一个全球性的公共健康问题，与骨质疏松等疾病密切相关[1]。髋部骨折多发于65岁以上人群，随着我国人口老龄化程度的不断加剧，越来越多的老年患者可能罹患髋部骨折。老年髋部骨折患者的预后质量受多种因素影响，且患者术后容易合并肺部感染、泌尿系统、褥疮等并发症。相关临床研究证实，老年髋部骨折患者1年内死于并发症者占总人数的30%左右，致残率高达50%[2]。老年髋部骨折患者多数伴有基础疾病，其中高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等基础合并症均可能加剧手术风险，而非手术卧床制动时间过长，也会加剧并发症的发生，因此有学者提出应尽早为患者实施手术治疗[3-4]。然而在实际的临床工作中往往存在部分高龄、创伤反应期或合并急重症患者,该类患者则需进行详细的术前评估，延迟进行手术。关于不同手术时机对术后并发症和预后质量的影响目前仍无确切定论，因此探讨老年髋部骨折患者的手术时机对患者并发症和以后质量的影响，可为今后临床治疗提供有效的参考依据。

1 老年髋部骨折的临床特点

1.1 骨质疏松是主要诱因骨质疏松概念于1985年由欧洲病理学家Pommer首次提出。临床认为骨质疏松症主要表现在钙质流失，骨质量减少，骨骼内孔径增大，并呈现中空疏松现象。老年人是骨质疏松的高发人群，随着年龄的不断增加，老年患者骨骼内的钙质会逐渐流失，最终可能诱发老年性骨质疏松症。骨质疏松本身并不会对患者的身体造成危害，但会增加罹患骨折的风险。据相关报道，骨密度下降一个标准差，骨折的风险会增加1.5～3.0倍[5]。近年来，随着世界人口结构趋于老龄化，老年骨质疏松中罹患骨折者日益增多，其中髋部骨折的治疗难度大，给患者家庭和社会均带来了沉重的经济负担。

1.2 多数合并基础疾病老年人属于特殊群体，随着年龄的逐渐增加其身体机能日益减退，且多数患者均合并基础疾病。据国内有关文献统计，老年髋部骨折患者合并慢性基础疾病者>60%，同时合并两种并发症者>20%，合并3种者>10%，四种以上合并症者占5%左右[6]。最常见的基础疾病涉及心脑血管系统、呼吸系统、泌尿系统消化系统、内分泌系统等。心血管系统疾病中最常见的合并症为高血压、冠心病、心律失常、心肌病等；内分泌系统中最常见的合并症为糖尿病，其次为甲状腺功能亢进或减低；呼吸系统中最常见的为慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺气肿、哮喘等；消化系统合并症多见胆囊炎、慢性胃炎、胰腺炎、肝衰竭等。神经系统以脑卒中、帕金森、老年痴呆等为最常见的合并症。综上，老年患者常伴多种基础疾病，预后受多种因素影响，可见其临床治疗难度之高。

1.3 合并多种并发症受身体机能退化、不耐受麻醉、合并症等多因素影响，老年髋部骨折患者术后易发生氧化应激反应，可增加并发症的发生率。其中最常见的并发症包括肺部感染、心律失常、心衰、肺栓塞、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、压疮、应激性溃疡贫血、神经性障碍等，部分患者甚至可能出现精神异常或意识淡漠。多种并发症中以肺部感染事件最为常见，一般认为老年患者年龄增大，肺顺应性降低，呼吸肌力量减弱，呼吸道防御能力下降，加上长期卧床和手术应激，可刺激患者体内产生炎性细胞，当炎症因子到达肺循环时，易造成肺部感染。王晓伟等[7]认为，老年髋部骨折患者术后合并肺部感染占总并发症患者人数的61.5%，同时也提出肺部感染是造成老年髋部骨折患者术后死亡的主要因素。

2 手术时机的选择

老年髋部骨折患者的“手术时机选择”一直是临床上争论不休的热点问题，目前多数临床研究认为应早期进行手术，但关于早期手术能否降低病死率也存在一定的争议。黄德勇等[8]指出，入院48 h内手术的患者的并发症发生率为14.27%，入院后48 h后进行手术者的并发症发生率为33.23%。Kostuj等[9]同样认为，早期手术能有效减少肺部感染、泌尿感染的发生率。王百盛等[10]通过对60例髋骨骨折患者进行分析，发现入院72 h内手术患者的病死率为10%、并发症发生率为30%，而入院72 h后手术患者的并发症发生率为75%、病死率为16%，该结果表明髋骨骨折患者早期接受手术治疗，有助于降低病死率和相关并发症的发生率。可能原因是早期手术可减少患者的卧床时间，对患者骨折部位进行早期固定，可减少身体内应激反应，降低炎症因子的表达，减少相关并发症发生。

延迟手术并不会提高髋骨骨折术后病死率，因而认为不应无视患者的真实状况仓促手术，在合并严重并发症或创伤反应期应暂缓安排手术，以提高手术的成功率。如Bilsel等[11]认为手术时机并不影响患者的病死率。Yonezawa等[12]前瞻性研究中指出，早期手术不会降低病死率。廖志文等[13]通过对90例不同时机手术的髋骨骨折患者进行研究发现，早期(入院时间<48 h)、延迟(入院时间48～72 h)、晚期(入院时间>72 h)三组患者的髋关节功能评价无显著差异，且三组患者的术后并发症发生率无显著差异。因此，对于身体素质较差的患者可给予延迟手术治疗，手术前应对患者的身体状况进行充分评估，以免手术应激引起更严重的不良事件。

还有一种观点认为，不同的手术时机对患者的并发症和病死率均无明显的影响，因此可根据患者的需求进行择期手术。马韧石[14]通过对62例髋骨骨折患者进行研究，并未得出延迟手术与术后并发症存在明显的关联性。赵林[15]通过对6个关于“髋骨骨折手术时机”的研究进行整合，根据手术时间分为短期48 h以内，中期介于48～72 h之间，长期>5 d三个亚组，通过经Meta分析发现择期手术与早期手术患者的并发症发生率和短期病死率均无明显的相关性，并在研究中提出早期手术和延迟手术均有利弊。

3 手术时机对并发症的影响

并发症是影响患者预后质量的关键。Rodriguez-Fernadez等[16]在回顾性研究中，延迟手术的髋部骨折患者的泌尿系统感染发生率更高，因此该课题研究者提倡应对髋部骨折进行早期手术治疗。Gdalevich等[17]通过对651例临床患者资料分析，认为手术时机和并发症的发生率无明显关联。马韧石[14]通过对62例髋骨骨折患者进行研究，并未得出延迟手术与术后并发症存在明显的关联性。压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓是老年髋部骨折患者术后的典型并发症。(1)压疮的形成受多种因素影响，对老年髋部骨折患者实施延迟手术，可增加患者术后压疮的发生率。早期手术治疗压疮风险率低可能与早期手术可以摆脱制动，早期活动有助于减少卧床时间等因素有关，因此早期手术患者的压疮形成率较低。(2)有研究报道，肺部感染是老年髋部骨折患者术后的常见并发症，而早期手术可以减少肺部感染的发生率[18]。早期手术能减少术前疼痛维持时间，降低患者的氧化应激反应，减少各项炎症因子释放，因此可降低肺部及其他部位感染发生。(3)泌尿系统感染同样受多种因素影响，如老年髋部骨折患者术后长期卧床、制动、疼痛、置尿管等因素均易引起泌尿系统感染。一般认为早期手术可解除制动，减少尿潴留等并发症的发生，同时有助于减少尿潴留和泌尿系统感染的发生率。(4)老年髋部骨折术后同样具有较高的下肢深静脉血栓形成率，张纯等[19]在报道中指出患者的下肢深静脉血栓形成发生率为4%，原因可能与手术创伤、术后抗凝药物使用、围术期缺氧等因素有关。

4 手术时机对预后的影响

4.1 对住院时间的影响国际上关于髋骨骨折治疗的相关指南中多数主张24 h内手术，并认为早期手术会降低骨不连等并发症的发生率，改善患者的疼痛情况，缩短住院时间。Lefaivre等[20]研究显示，延迟手术时间会增加患者的住院时间。Chechik等[21]研究发现，延迟手术组患者的住院时间为(17.7±7.5) d，高于早期手术组的(11.1±4.8) d(P<0.05)。而Kumar[22]认为手术延迟不是引起髋骨骨折患者住院时间延长的主要因素。Hommel等[23]经临床研究证实,入院24 h内手术能缩短患者的住院时间，但对并病死率无影响。总之，关于早期手术会影响患者住院时间的各项研究仍存在矛盾之处，而目前的多项临床研究倾向于早期手术能缩短患者的住院时间。

4.2 对病死率的影响 Uzoigwe等[24]通过对2 056例髋骨骨折患者的资料进行回顾分析，发现入院36 h前手术的病死率较入院36 h后手术患者低1.58倍。Librero等[25]研究发现入院24 h内手术患者的并发症发生率较低，但两组的病死率并无明显差别。Lau等[26]主张髋骨骨折患者应尽快接受手术治疗，多数患者在24 h内实施手术治疗，降低了病死率。Hapuarachchi等[27]认为超过48 h手术会增加病死率，研究中明确指出入院24 h内手术患者的病死率显著低于入院超过48 h手术患者。Muhm等[28]通过将135例老年髋骨骨折患者根据手术时间分为4组，分别为2～3 d组、3～5 d组、5～7 d组、时间>7 d组，通过对患者的生存时间和1年病死率进行随访发现，入院时间>7 d手术组患者的1年病死率最高，且术后生存时间明显缩短。国内Li等[29]通过对髋骨骨折患者的手术时机与病死率进行分析，研究结果显示患者病死率与手术时机无明显相关性。