经自然腔道取标本技术在腹腔镜胃肠道手术中的应用进展

卜君 伍晓汀

1成都市第二人民医院普通外科（成都 610041）;2四川大学华西医院胃肠外科（成都 610041）

1991年，JACOBS等［1］首次报道了腹腔镜结直肠切除术，开创了胃肠道疾病微创外科的新时代。在腹腔镜胃肠道手术中，因取出体积较大的病变组织，需要在腹壁开一较大的切口（一般长约4～5 cm），会出现切口感染、术后疼痛等并发症，亦存在美容效果不足的遗憾。即使达·芬奇机器人手术系统（da Vinci robotic surgical system）也无法完全解决这个难题。为了消除此不足，使用软式内镜经口腔、食管、胃肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔，进行各种外科手术的自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）应运而生。2005年美国医学界发表了NOTES技术的白皮书。2007年法国MARESCAUX医生［2］及其团队成功为一名30岁的女性胆囊结石患者施行经阴道内镜胆囊切除术，被公认为世界首例应用于人体成功的NOTES。相较于传统的开放手术或者腹腔镜手术，NOTES的主要效益在于没有体表手术瘢痕，住院时间缩短和疼痛减轻。此后，2008年NOTES被时代杂志评为当年度十大医学突破之一，2009年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，正式进入临床应用。同年，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的领导下，我国经自然孔道内镜外科研究小组（简称C-NOTES）成立。近年的临床实践和研究表明，NOTES目前存在入路选择、入路的安全建立与闭合、感染规避和特殊手术器械需求等制约因素，使手术变得非常困难，大大增加手术风险，影响其临床推广。在这种情况下，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）、经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）等向NOTES过渡的桥梁技术不断产生。其中，尤其以一般不需要特殊医疗器械，无标本取出瘢痕的NOSES，最为引起人们的重视。

1 NOSES的兴起与发展

在确保治疗安全性和有效性的前提下，尽可能减少医源性创伤是所有外科医生的追求，也是外科学的发展方向。有学者认为，NOTES是微创外科的二次革命，但目前NOTES技术存在的诸多困难，绝大多数其他腹腔病变脏器的切除手术尚未实现真正意义上的NOTES。医务工作者在进行临床试行研究的同时，积极开展设备改进和技术创新，期待顺利实现微创外科的无瘢痕时代。

1992年美国医生NEZHAT等［3］报道，在治疗16例子宫内膜异位症浸润直肠的患者过程中，使用腹腔镜下切除病变直肠经阴道取出标本并切除吻合。1993年美国医生FRANKLIN等［4］成功完成了经直肠肛门取出病变结肠的腹腔镜结肠手术。2000年日本医生WATANABE等［5］展示了腹腔镜下利用经肛门内外括约间切除术（intersphincteric resection，ISR）治疗7例超低位直肠癌患者，采用了经肛门脱出标本方式并保肛成功。

直至2008年，印度医生PALANIVELU等［6］总结提出了系统的NOSE概念，将其推荐为向NOTES过渡的桥梁技术。其对于7例患有家族性息肉病合并高位直肠腺癌的女性患者进行了回顾性分析，所有患者均顺利完成全腹腔镜下结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术，标本从阴道取出。该研究初步验证了结直肠标本通过自然腔道阴道取出的可行性，对于NOSE技术的优势及意义进行了初步总结。

我国早在2004年，朱水根等［7］报道了6例腹腔镜下直肠癌手术采用经肛门脱出标本并在直视下切除吻合的技术。2008年何力等［8］报道其在2005-2007年间对25例直肠癌或乙状结肠癌患者的治疗过程中，采用经肛门脱出标本的方式，实现了无腹壁辅助切口的腹腔镜下乙状结肠癌、直肠癌根治手术。这2篇文章的报道，均契合了NOSE技术的概念和精髓，体现了我国医疗界在微创领域的同步发展势态。

2008年之后，NOSE技术开始引起全球医学界的重视，也可称之为类NOTES，其腹壁瘢痕小微创效果与NOTES相近，该技术的自然腔道选择部位、试行病种日益扩大，正逐步显现出其作为NOTES技术过渡桥梁的重要意义［9］。

2 NOSE的优点

我国肝胆外科专家黄志强院士曾表示“伟大的手术切口瘢痕，标志着伟大的外科医生”。NOSE消除传统腹腔镜手术取标本时留下的较大切口瘢痕，降低患者的机体创伤和心理担忧，其充分利用了传统腹腔镜可操作性强的优势，并回避了NOTES巨大技术难度等劣势，集成两者优势。已有的研究表明［10-14］，仅剩的穿刺口感染率低，切口疝发生率低，无切口种植转移风险，手术时间无延长，肠功能恢复快，住院时间短，医疗花费无增加甚至减少，会节省医疗费用并提高患者满意度，向着实现医疗过程中生理、心理联合微创更进了一步。对患者而言，在现阶段，合理应用了NOSE技术的腹腔镜手术，创伤小、恢复快、节省大量人力物力，无论是社会效益还是经济效益，都是不可估量的。

3 NOSE技术通道的选择

除了胆囊、阑尾等较小体积的标本外，由于受限于取出标本的体积大小，目前，临床上研究比较多的腹腔镜手术过程中取较大标本的自然腔道主要有阴道、肛门直肠，脐、胃-口腔等部位。对于具体疾病采用哪种腔道取标本最安全、并发症最少、患者痛苦最小，还缺乏明确规范。

3.1 经阴道取 阴道后穹窿与直肠子宫凹陷紧密相邻，二者之间仅隔以阴道后壁和一层腹膜，多选择作为经阴道手术的切开部位。即使除外妇科手术，经阴道途径取出手术标本的腹腔镜手术在临床中也开展较多较早［15-16］，目前技术相对较成熟。2014年JACOBSEN医生及其团队［17］报道成功完成利用阴道取出不同标本（胆囊、阑尾和袖状胃）的腹腔镜手术，34例患者无腹壁并发症、无住院时间增加和远期的阴道相关并发症，进一步表明经阴道手术入路安全性。2015年KAYAALP等［15］通过Meta分析表明，经阴道取标本的NOSE技术，回避了腹腔镜右半结肠切除术中常规的标本取出切口，消除了切口感染、切口疝、切口裂开等切口相关并发症，减少了术后住院时间，降低了术后疼痛的程度和持续时间。总的来说，阴道容易进出及关闭，容易取出较大标本［18］，相对来说并发症较少，安全性相对较高，其主要缺点在于仅能应用于女性患者，且有可能引起不育，对于生育期、青少年或无性生活女性并不一定适用，存在一定的伦理学风险。

3.2 经直肠肛门取 直肠肛门距离腹腔较短，可以引入较大器械，方便操作，相对易于取出较大标本。经直肠肛门取标本又分为3种情况：（1）进行IRS后经肛门脱出标本的方式：腹腔镜下利用ISR技术经肛门取出标本的方法对超低位直肠癌患者实施保肛手术治疗，利用了腹腔镜的优势使手术视野更加清晰，使病灶切除范围相对较低，对患者产生的创伤较少，术后机体功能恢复较快［6，19］；（2）将标本连同肠管直接外翻脱出的方式：目前主要局限于乙状结肠和直肠标本经该方式取出，在扩肛充分，系膜游离到位的情况下，将要切除部标本连同远端肠管直接经直肠肛门内套外翻脱出，直视下切除病变并吻合，避免了腹壁4 cm左右的标本取出切口及其相应并发症，采用外翻切除吻合技术避免了在相对狭小的盆腔内横断直肠，降低了手术难度，缩短了手术时间［20］；（3）将标本纳入不同类型标本袋或者肛门镜等扩张器中经肛门直肠取出的方式：标本体内切除后，将标本纳入标本袋或者经肛门镜等取出，减少了开放性肠道污染腹腔的概率，同时降低了肿瘤细胞脱落种植腹盆腔的概率，更符合肿瘤无瘤化操作原则［21-23］。

综上，经直肠肛门途径的NOSE已经在临床上取得一些进步，体现了经直肠肛门途径创伤小、并发症少的优势，但仍然需要注意的是，直肠肛门内细菌较多，即使取标本前经过冲洗，仍然有污染术区并造成机体感染可能［24］。

3.3 经脐取 脐是胎儿出生后，脐带脱落后留下的瘢痕。该部没有皮下脂肪，是腹壁较薄的地方。脐与阴道、肛门等其他自然腔道存在差异，其只是外观上的自然腔道，并无实质通道。胆囊、阑尾等较小标本的腹腔镜手术采用经脐取标本的报道相对较多，这里不做赘述。利用脐外观上的天然孔状结构，腹腔镜（传统腹腔镜或者LESS）下经脐取出较大手术标本（胃、肠、子宫、脾、肾等），术后还原脐部或者再造脐部，可以取得一定的美容效果［25］。缺点为脐本身直径较小，一般1～2 cm左右，取出较大标本时往往需要经脐或绕脐切开一较大切口，术后再缝合关闭或者整形再造，美观程度尚存在不足。

3.4 经胃-口取 口腔-食管-胃属于相互连接的上消化道。首先，由于腹腔镜手术基本是全麻下手术，麻醉中的喉罩或者插管影响了经该自然腔道标本的取出；其次，由于胃内容物容易污染腹腔及胃的关闭困难，亦增加了利用该自然腔道取出较大标本的应用。目前利用胃-口途径的腹腔镜NOSE相关手术较少，以胃部病变为主，如肥胖、间质瘤、胃癌等［26-28］。

4 NOSE在胃肠外科的应用

目前，NOSE技术已经在外科得到广泛研究应用，包含胆囊、阑尾、子宫及附件、回肠、结直肠、胃、脾、肝、肾等器官病变。特别是在胃肠道外科领域，腹腔镜联合NOSE技术的应用也得到了飞速发展。

在国内外研究中［2-30］，直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠、胃等部位的良恶性病变基本均有涉及，但是腹腔镜穿刺口有单孔到5孔不等，吻合部位有腹腔内、体外两种，吻合方式有端端、端侧、侧侧三种，吻合技巧有手工吻合、单吻合器吻合、双吻合器吻合和三角吻合4种，标本有裸露、保护套保护下取出两种，经过的自然腔道有直肠肛门、肛门括约肌间、阴道等。众多研究表明，相对于传统腹腔镜手术，使用NOSE技术的腹腔镜胃肠道手术，手术时间无延长且多有减少，肠瘘、出血等术后并发症无增多，肛门功能无明显影响，没有了腹壁切口相关并发症（如切口感染、裂开、疝等），术后住院时间无增加且多有缩短，美容效果好，患者满意度相对更高［31-32］。

但是，需要引起重视的是，对于胃肠道腹腔镜手术中NOSE技术的应用研究中，前瞻性的随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）较少，大样本、多中心的研究较少，细化手术具体适应证的研究较少，检验手术过程肿瘤细胞种植播散的研究较少，明确腹盆腔细菌污染度的研究较少，辨别肛门功能影响程度的研究较少，评估术后患者美观满意度的研究较少，随访术后患者生存质量及生存期的研究较少。这些缺陷与不足，正是我们针对NOSE技术需要进一步研究的方向。

5 影响NOSE发展的因素

5.1 相关并发症 使用NOSE技术的腹腔镜胃肠道手术仍旧处于发展阶段，目前主要存在的并发症有：自然腔道的损伤、腹盆腔脏器副损伤、腹盆腔的感染、肿瘤手术过程肿瘤细胞的播散转移、术后吻合口漏或肠漏、经阴道NOSE技术对性功能潜在影响，经肛门直肠NOSE技术对肛门功能影响等。手术的熟练程度、操作的细致程度、取出标本大小的正确评估与否，均可能影响手术副损伤的发生。腹腔感染是NOSE技术常见并发症，腹腔通常是无菌的，而自然腔道是有菌的，通过自然腔道取标本必然会将微生物带入腹腔，引起继发感染。目前理论上，通过阴道途径最安全，胃壁次之，直肠肛门途径受粪便因素影响污染概率最大。目前专门针对NOSE技术污染可能性的研究较少，术前充分的肠道准备，术中严格的无菌操作，围手术期抗生素的合理应用，理论上会降低继发感染的发生率［33］。对于胃肠道恶性肿瘤，手术的无瘤化原则至关重要，特别是标本受到挤压的取出过程中，更应该使用无菌保护套保护下通过取出，且避免保护套的破损。

5.2 手术熟练度 腹腔镜手术学习曲线的相关研究表明，手术技巧的熟练度与手术台次密切相关。相同的腹腔镜胃肠道手术，由具有不同手术经验的医生分别完成，会存在不同手术效果。无论是手术时间长短、术中出血量、术中副损伤发生率、术后肠功能恢复速度、术后肠漏发生率还是NOSE技术的完整应用，均与术者的手术熟练度密切相关。主刀医生在设备齐全的大型综合性医院、接受过正规腹腔镜手术培训、已完成腹腔镜胃肠道手术学习曲线、一定数量的传统道腹腔镜胃肠道手术积累量、相对固定的手术团队组合，是顺利完成NOSE技术下腹腔镜胃肠道手术的有力保证。

5.3 患者接受度 无论是从诊疗指南的更新还是国内外手术的数量来看，腹腔镜胃肠道手术正越来越多的被患者所理解接受。但是，不可否认的是，因为医疗花费、文化水平、传统观念等因素，限制了部分患者对于胃肠道疾病实施腹腔镜手术的选择。结合NOSE技术对于阴道、肛门等通道的使用，更使很多患者放弃该类手术技术的应用。因此，加强腹腔镜手术优势的宣传，规范化NOSE技术的合理应用，是扩大患者接受度的必由之路。

5.4 适应证把控 手术微创化是当今外科发展的趋势，但是，我们需要明确的是，任何一种手术方式都不可能通用的，其都有具体的适应证和禁忌证。不同的患者，不同的疾病，同一疾病的不同阶段，同一患者的不同状态，都可能影响具体手术方式的选择。因此，对于合并NOSE技术的腹腔镜胃肠道手术的应用，一定要遵循循证医学原则和个体化精准医疗原则，术前经过详细评估并征得患者及其家属同意，术中需要再次评估并确证才可继续实施。对于具体手术适应证的研究，是进一步推进NOSE技术拓展的当务之急。

6 发展与展望

随着社会经济水平的快速提升、民众健康需求的觉醒扩张，人们对生命的理解更为全面，对生活的质量及其过程追求更加完美，健康意识也在逐渐增强。对于疾病，由一般治疗向特殊需求转化，即使面对消化道中发病率较高的结直肠癌，亦不仅要求对其进行有效的治疗，还要追求治愈后的舒适度及美观性，越来越多的患者选择微创手术。

随着微创技术的进一步发展，如何从生理微创迈向心理微创，实现腹壁无瘢痕化的手术正成为人们新的追求和目标。现阶段NOTES的全面临床实践尚存较大困难。作为一项新技术，都有一个从不成熟到逐步成熟的发展过程，理论、技术、设备、器械都要与时俱进，争议和困难在所难免。将腹腔镜技术与NOSE技术联合应用，两者优势互补，在微创效果和手术安全之间获得了良好平衡，在更好的NOTES手术平台研发成功并投入临床应用前，不失是一个较好的解决方案。

正如2011年美国NOSCAR发布的第二份白皮书中展望的那样：NOTES是一个利用软式内镜设备从而使手术更加微创且美容效果明显的手术方式，其广泛开展和达到完美操作的时间点是未知的，也不是问题的关键，重要的是医生通过严格的评估，在正确理论和方法的指导下沿着该技术的发展方向不断前进。NOSE避免了传统腹腔镜手术中相对较大的腹壁取标本切口，大大提高了手术后腹壁美观效果，进一步降低腹腔镜结肠切除术对患者造成的生理和心理创伤，减少切口疝、肠粘连和感染等并发症的发生，促进患者早日康复，使患者的生存质量进一步提高，有利于实现手术治疗过程中微创与美容的完美结合。外科医生们在胆道疾病及妇科疾病NOSE联合腹腔镜手术的应用积累，又构建了NOSE技术在腹腔镜胃肠道手术应用的扎实的应用基础。因此，将NOSE技术应用于腹腔镜结直肠癌手术，既迎合了患者需求，可操作性又强，前景十分广阔。但是联合NOSE技术的腹腔镜手术能否替代传统术式，能否得到广泛接受和推广，须遵循循证医学原则，通过多中心、大样本RCT，获得必要的证据，证实其可行性和功效性。笔者于2013年起进行的单中心NOSES相关对照研究，研究了NOSE技术对于患者术区污染及肿瘤种植播散的影响，对比了传统腹腔镜手术和NOSE技术下腹腔镜手术患者恢复和预后的差别，对结直肠肿瘤患者NOSE技术的可行性和安全性进行了深入探讨［34］。中国医师协会NOSES专委会于2017年发表了“结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识”，但将NOSE技术应用于胃肠道外科的腹腔镜手术，其具体操作步骤还有待于规范，具体适应证还有待于更多的临床验证。目前已经有LESS联合NOSE技术手术、da Vinci机器人联合NOSE技术手术并取得较好结果的报道［35-36］。未来的研究方向，将是NOSE技术的适用范围的确定、手术操作的规范化、流程的优化以及相关设备的改进，以期早日实现真正的NOTES，手术后真正的NOSCAR，达到患者生理和心理的双重满意。

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