rt-PA静脉溶栓后双联抗血小板治疗用于MIS与高危TIA临床观察

朱海暴，李勇，冯丽，沈永玲，杜海松

(承德市中心医院，河北承德067000)

卒中包括缺血性卒中和出血性卒中两类，其中60%～80%为急性缺血性卒中。轻型缺血性卒中(MIS)是指急性期症状轻微的急性缺血性卒中，目前尚无统一的判定标准。一般认为，基线美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分(评分越高、病情越严重)≤3分(意识状态评分项为0分)、持续时间≥24 h，排除脑出血诊断，即可认定为MIS[1]。短暂性脑缺血发作(TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，可导致供血区局限性神经功能缺失，存在高复发风险并有向缺血性脑卒中转化的趋势，约50%缺血性卒中患者发病前有TIA史[2]。静脉溶栓是改善急性缺血性卒中结局最有效的药物治疗手段。MIS、TIA症状轻微，大部分患者未接受静脉溶栓治疗，主要采用单联或双联抗血小板、调脂等常规治疗，但约1/3患者最终进展为急性缺血性卒中且预后不良[3]。此类患者接受静脉溶栓治疗是否可以获益，目前研究结论不一致[4～9]。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月～2017年2月承德市中心医院收治的MIS患者124例、高危TIA患者103例。主要临床表现为肢体运动障碍、感觉障碍、言语障碍、构音障碍、肢体共济运动失调、面瘫、视野缺失等神经功能缺损症状，经颅脑CT检查排除脑出血。MIS诊断标准：神经功能缺损症状持续时间大于30 min不缓解，NIHSS评分≤3分(意识状态评分项为0分)。TIA诊断符合《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)》、《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年)》，即神经功能缺损症状在30 min内自行缓解。高危TIA定义为24 h内发作≥2次且ABCD2评分(卒中风险预测评分)≥4分。所有患者符合以下溶栓纳入标准及排除标准。溶栓纳入标准：①性别不限，年龄≥18岁；②基线NIHSS评分≤4分，其中意识状态评分项为0分；③MIS患者溶栓治疗时间窗<4.5 h，ABCD2评分≥4分；④凝血功能正常;⑤TIA患者24 h内发作≥2次且ABCD2评分≥4分。溶栓排除标准：①既往存在明显的头部创伤或卒中史，最近3个月内出现过心肌梗死，近期有颅内或脊髓内手术史以及活动性内出血；②血压明显升高(收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg)；③血小板计数<100×109个/L或血糖<2.8 mmol/L；④48 h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围上限；或正在口服抗凝剂，INR>1.5或PT>15 s；⑤CT提示多脑叶梗死；⑥痫性发作后遗留神经功能缺损；⑦合并颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等。同意溶栓者被分为溶栓组，拒绝溶栓者被分为未溶栓组。MIS溶栓组56例，男27例、女29例，年龄(63.00±14.40)岁，基线NIHSS评分(2.33±0.78)分；MIS未溶栓组68例，男40例、女28例，年龄(61.58±16.32)岁，基线NIHSS评分(2.17±0.72)分。TIA溶栓组48例，男25例、女23例，年龄(68.25±8.75)岁，基线ABCD2评分(5.67±1.83)分；TIA未溶栓组55例，男29例、女26例，年龄(67.08±9.0)岁，基线ABCD2评分(5.08±1.50)分。MIS和TIA溶栓组与未溶栓组性别、年龄、NIHSS评分或ABCD2评分具有可比性。本研究经承德市中心医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意。

1.2 治疗方法 MIS和TIA未溶栓组均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，连续治疗2周后单用阿司匹林100 mg/d继续治疗。MIS和TIA溶栓组完善相应检查后行rt-PA静脉溶栓：按0.9 mg/kg计算所需rt-PA剂量，最大剂量不超过90 mg，其中10%剂量于1 min内静脉注射完毕，剩余90%剂量于60 min内持续静脉泵入。溶栓24 h复查颅脑CT、MRI及心电图检查，排除溶栓后脑出血转化、心源性栓塞，然后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，连续治疗2周后单用阿司匹林100 mg/d继续治疗。

1.3 相关指标观察 ①治疗结局：治疗90天各组均行改良Rankin量表(mRS)评分(共5分，评分越高，预后越差)。mRS评分≤1分定义为结局良好[10]。②脑梗死再发情况：治疗90天内出现神经功能缺损症状,颅脑CT及MRI检查符合脑梗死诊断标准者判定为脑梗死再发。计算各组脑梗死再发率。③脑出血情况：治疗90天内出现神经功能缺损症状，颅脑CT检查符合脑出血诊断标准者判定为脑出血。计算各组脑出血率。④死亡情况：统计治疗90天内患者死亡情况，计算病死率。

2 结果

2.1 各组治疗结局比较 治疗90天MIS溶栓组与未溶栓组mRS评分≤1分者分别有48、30例，结局良好率分别为85.71%(48/56)、44.11%(30/68)，两组比较P<0.05。TIA溶栓组与未溶栓组mRS评分≤1分者分别有34、37例，结局良好率分别为70.83%(34/48)、67.27%(37/55)，两组比较P>0.05。

2.2 各组脑梗死再发率、脑出血率及病死率比较 MIS溶栓组与未溶栓组90天内脑梗死再发率分别为14.29%(8/56)、29.41%(20/68)，两组比较P<0.05；脑出血率分别为1.79%(1/56)、1.47%(1/68)，两组比较P>0.05；病死率分别为1.79%(1/56)、0，两组比较P>0.05。TIA溶栓组与未溶栓组90天内脑梗死再发率分别为27.08%(13/48)、32.72%(18/55)，脑出血率、病死率均为0，两组90天内脑出血率、病死率及脑梗死再发率比较P均>0.05。

3 讨论

中国国家卒中登记Ⅱ的数据显示，MIS比例约占缺血性卒中的46.4%；而在美国MIS比例约占缺血性卒中的50%[11]；MIS患者早期临床症状恶化率为15.2%[12]。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》对MIS患者及ABCD2评分≥4分的高危TIA患者，建议在发病24 h内给予双联抗血小板治疗。目前对其是否行静脉溶栓治疗及治疗后是否可以获益存在争议。

流行病学调查显示，中国人口标化TIA患病率高达2.4%，据此推算，目前中国TIA患者高达2 390万例[13]。TIA虽不会直接造成患者残疾或死亡，但其是卒中发病的前奏或预警信号。ABCD2评分是预测TIA后卒中风险的常用指标，由年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病五项内容组成，总分7分。目前认为，ABCD2评分≥4分的TIA患者有4.1%～8.1%概率进展为缺血性卒中，ABCD2评分的风险预测价值明确，目前临床广泛应用。本研究选择ABCD2评分≥4分的患者正是因为其病情更易进展和加重。

rt-PA静脉溶栓为治疗急性缺血性卒中的首选方法[14～16]。有研究显示，未接受静脉溶栓的MIS患者约1/3结局不良，尤其有大血管闭塞者[17，18]。但目前仅2%～3%的急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗。低溶栓率的主要原因是MIS患者基线NIHSS评分较低、临床症状轻微[19]；TIA患者卒中症状快速改善且未遗留任何神经功能缺损症状；静脉溶栓治疗可引起一些并发症，最严重的并发症是溶栓后脑出血转化。本研究结果显示，MIS溶栓组结局良好率高于未溶栓组，90天内脑梗死再发率明显低于未溶栓组，两组90天内脑出血率、病死率比较差异无统计学意义，表明rt-PA静脉溶栓治疗能够改善MIS患者近期预后，且较为安全。本研究结果显示，TIA溶栓组与未溶栓组治疗90天结局良好率、脑出血率、脑梗死再发率比较差异均无统计学意义，且两组均无死亡。因血管并未完全持续阻塞，故单纯双联抗血小板治疗足够且有效，rt-PA静脉溶栓治疗意义不大。

综上所述，rt-PA静脉溶栓治疗能够改善MIS患者近期预后，且较为安全。而对高危TIA患者应首选双联抗血小板治疗。