骨髓增殖性肿瘤合并冷球蛋白血症

梁少姗　曾彩虹

病例摘要

现病史77岁男性患者，因“发现尿检异常11月余”于2017-09-22入院。

患者于2016年10月因头晕检查发现左侧额叶脑出血，同时发现尿蛋白+++，血清白蛋白(Alb)28.2 g/L，肾功能正常，血常规结果不详，予营养脑细胞对症治疗。2017年3月因双下肢水肿，外院查尿蛋白++，隐血-，肾功能正常，未查血常规，予黄葵等治疗。2017年8月8日至我科查尿蛋白定量10.05 g/24h，尿红细胞计数39.5/μl，Alb 34.9 g/L，肝肾功能正常，血红蛋白196 g/L、血小板计数454×109/L、白细胞计数25.2×109/L，血轻链κ/λ比值正常，免疫固定电泳见条带极弱的κ型IgM条带，补体C3 0.768 g/L、C4正常。为进一步诊治收住院。入院时患者精神、体力、睡眠如常，纳差，大小便正常，病程中无发热、盗汗、体重下降、骨痛、关节痛、皮疹等表现。

既往史及个人史高血压1年，血压最高达180/90 mmHg，短期降压治疗(具体不详)后停药。否认“2型糖尿病、冠心病”等病史。否认吸烟，否认辐射、造影剂和工业溶剂接触史。家族史：无特殊。

体格检查血压131/66 mmHg，全身浅表淋巴结无肿大，心肺体检未见明显无异常，腹平，肝脏肋下未及，脾脏高度肿大，肋下长约33 mm，质地较硬，无压痛，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液尿蛋白定量3.02 g/24h，尿沉渣红细胞计数9.5/μl，白细胞计数8.9/μl。尿NAG 22.4 U/(g·Cr)、RB蛋白1.4 mg/L，尿溶菌酶和a2-MG正常，尿C3 4.82 mg/L。禁水13h尿渗量345.00 mOsm/(kg·H2O)。尿游离轻链κ 41.60 mg/L、λ 17.52 mg/L、κ/λ 2.37。尿本周蛋白阴性。

血常规血红蛋白192 g/L、血小板计数417×109/L、白细胞计数25.2×109/L，红细胞比容0.622，网织红细胞绝对值123.80×109/L、网织红细胞百分数1.65%。先令氏分类：成熟单8、成熟淋2、分叶核86、杆状核2、嗜酸性分叶2，总数:100。

血生化血清肌酐(SCr)77.8 μmol/L,eGFR(CKD-EPI)83 ml/(min·1.73m2),尿酸471 μmol/L,尿素氮5.2 mmol/L,白蛋白36.90 g/L,球蛋白23.0 g/L,总胆固醇5.32 mmol/L,三酰甘油1.49 mmol/L，转氨酶及胆红素正常，碱性磷酸酶179.00 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)778 U/L，电解质正常。葡萄糖4.62 mmol/L，HbA1c 6.0%。

免疫学IgM 3.140 g/L，IgA、IgG、IgE正常，类风湿因子(RF)46.3 IU/ml，ASO正常。免疫固定电泳图谱见条带极弱κ IgM型条带。血游离轻链κ 18.10 mg/L、λ 34.70 mg/L，κ/λ 0.52。ANA 1∶ 128、A-dsDNA<1∶ 10，补体C3 0.868 g/L、补体C4 0.265 g/L。调节性T细胞26个/μl、CD19+21个/μl、CD20+22个/μl、CD3 962个/μl、CD4 497个/μl、CD8 376个/μl、CD4+/CD8+1.32。免疫球蛋白冷沉淀 899.15 mg/L(参考值<192 mg/L)。

其他乙肝表面抗原阴性，丙肝、梅毒、艾滋抗体阴性。

辅助检查

胸片(1)两肺间质性改变；(2)主动脉硬化；(3)两侧胸膜增厚。

心电图低电压趋势，电轴左偏，V1-V3呈QS型或rS型，r≤0.1 mV。

骨髓检查“髂前上棘骨髓”穿刺活检标本：骨髓增生明显活跃，内见少量浆细胞浸润(浆细胞所占比例<10%)。注：(1)免疫组化标记示 CD138 (1+),CD38 (1+),VS38C (1+),κ (2+),λ (-),CD3 (-),CD20 (个别细胞+),Ki-67 <1%+。(2)特殊染色：网状纤维染色 (1+),刚果红(-)。骨髓细胞学示骨髓增生明显活跃。骨髓基因检测示JAK2基因V617F突变型阳性，MPL基因W515L突变型、W515K突变型阴性，未检测到JAK2基因12号外显子突变。MYD88基因L265P突变阴性。骨髓免疫分型未见单克隆浆细胞。

影像学检查头颅平片：头颅骨额颞部多发低密度灶。腰椎和骨盆平片：均为轻度退行性改变。胸部CT：(1)左肺上叶多发小结节，纤维硬结可能；双侧胸腔少量积液；(2)慢性支气管炎，肺气肿；两肺散在机化性肺炎；右肺下叶钙化灶；(3)右侧肺门多发淋巴结钙化；主动脉及冠状动脉硬化；(4)双侧胸膜增厚，右侧胸膜多发点状钙化影。

双肾B超：左肾132 mm×56 mm×66 mm，右肾123 mm×56 mm×61 mm，肾皮质厚度变薄，皮质回声增强，皮髓界限不清，集合系统正常，左肾上极见一大小约9 mm×9 mm的类圆形无回声区，界清，右肾内可见多个类圆形无回声区，较大的约26 mm×27 mm，部分囊周伴钙化，界清。双肾轮廓欠规则,包膜连续完整，结构不清楚，双肾内未见肾盂肾盏扩张。消化道超声：(1)脾大(脾门厚64 mm,肋下长33 mm，全长153 mm)，脾内实性团块？(2)肝胆胰声像图未见占位。心脏超声：(1)主动脉瓣、二尖瓣钙化。(2)极少量心包积液。

肾活检病理

光镜皮质肾组织1条。22个肾小球中2个球性废弃，2个节段硬化(图1A)。余肾小球系膜区中～重度增宽，系膜细胞增殖伴基质增多(图1B)，毛细血管袢开放好，节段内皮细胞成对，单个核细胞及少量中性粒细胞浸润3～10个/球，袢腔内较多红细胞聚集，偶见多核足细胞，囊壁节段增厚、分层。PASM-Masson：阴性。肾小管间质慢性病变轻度(25%)，多灶性小管萎缩、基膜增厚，管腔内见蛋白管型，间质灶性单个核细胞浸润，偶见中性粒细胞，纤维化+，局灶管周毛细血管较多红细胞聚集。小动脉节段透明变性。

免疫荧光冰冻切片荧光染色IgM+，呈颗粒状弥漫分布于系膜区(图1C)。IgG、IgA、C3、C1q阴性。肾小管基膜、血管壁未见免疫复合物、补体沉积。κ、λ轻链均阴性。

电镜电镜下观察1个肾小球。肾小球系膜区增宽，系膜基质增多，系膜细胞增多，系膜区少量中等偏高密度电子致密物沉积(图1D)，高倍镜下未见特殊结构。肾小球毛细血管袢开放好，节段袢腔内见红细胞聚集，袢腔内见单核细胞浸润，基膜厚420～600 nm，少数达910 nm，基膜内皮下、上皮侧未见电子致密物。个别基膜上皮侧向内凹陷。肾小球足细胞足突融合20%。个别管周毛细血管内见较多红细胞。

肾组织刚果红染色未见阳性。皮肤脂肪组织：刚果红染色未见阳性，荧光染色κ、λ轻链均阴性。

最终诊断(1)骨髓增殖性肿瘤(MPN)： MPN相关肾损害，肾小球系膜增生性病变伴节段硬化，(2)冷球蛋白血症。

讨　　论

患者为老年男性，慢性病程，临床表现为血象三系均明显升高，JAK2基因V617F突变型阳性，脾脏肿大，骨髓活检提示网状纤维染色阳性(1+)及浆细胞比例<10%，血清LDH水平增高，血免疫固定电泳见K-IgM单克隆条带形成，冷球蛋白阳性。肾脏表现为中等量蛋白尿，无血尿，肾功能正常，肾活检示肾小球系膜增生性病变伴节段硬化。

MPN是一组造血干细胞肿瘤增生性疾病，包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、原发性骨髓纤维化(PMF)、慢性髓性白血病(CML)、慢性嗜酸细胞白血病(CEL)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)、MPN未分类型和肥大细胞增多症[1]。PV、ET、PMF称为BCR-ABL1阴性MPN或经典的费城染色体阴性(Ph阴性)MPN，它们有共同的JAK2、MPL或CALR基因突变背景。MPN的主要临床表现为是外周血细胞异常，髓外造血所致的脾脏肿大，以及炎症因子所致的全身症状，伴发一系列并发症，包括脾脏肿大所致的腹部不适、门脉高压等，血细胞异常所致的血栓、出血、感染风险增加、假性高钾血症等，低热、体重下降、盗汗、骨痛等全身症状[2]。部分PV、ET可进展至骨髓纤维化。

回顾本例病史，患者曾有左侧额叶脑出血病史，直至肾脏受损进而发现并重视血象异常，进一步完善相关检查，发现脾脏高度肿大，血LDH增高，结合JAK2基因V617F阳性，骨髓活检提示网状纤维增多等表现，根据2016年WHO诊断标准，考虑为MPN未分类型。

Said等[3]认为肾脏损害是MPN晚期的并发症，但Christensen等[4]回顾分析143例患者诊断Ph阴性MPN时的肾功能，CKD 1、2、3、4期的比例分别为18%、54%、27%、2%，因此，建议确诊MPN后，注意完善并随访肾功能及尿检以便及早发现潜在的肾脏受累。有肾活检资料的MPN相关肾损害的报道主要是小样本或个案报道[3,5]，原发病以PMF最多见，男性为主，中老年尤其老年人常见，也有儿童病例的报道，肾活检时距离MPN诊断0.1～17年，肾脏主要表现是肾功能不全，肾病综合征或非肾病范围蛋白尿，伴或不伴血尿。

MPN肾活检病理形态学光镜主要表现为肾小球系膜细胞增殖、系膜硬化，半数以上患者存在局灶节段肾小球硬化(FSGS)性病变，伴不同程度肾小管萎缩/间质纤维化，以及动脉硬化及透明变性。免疫荧光仅于肾小球IgM沉积伴非特异性节段C3、C1q沉积，无IgG、IgA和轻链阳性。电镜下可见慢性血栓性微血管病(TMA)，即节段肾小球基底膜分层或内皮下区域增宽，以及系膜溶解，无肾小球袢腔内或动脉血栓。肾小球足细胞足突多数为广泛融合[3]。上述肾小球病变不同MPN之间尚不能明确有无显著差异。约1/3患者肾实质内可见髓外造血表现，主要见于PMF。此外，PMF见肾小球见纤维丝样结构(类似纤维性肾小球肾炎)[5]、肾淀粉样变性[6]及合并膜性肾病[7-8]的报道，ET亦见一例类似纤维性肾小球肾炎，还有数个PV相关IgA肾病个案报道[9]。本例患者的肾脏病理形态为肾小球系膜增生性病变，以系膜细胞增殖为著，伴节段硬化，肾小管间质慢性病变及动脉透明变性，电镜下未见慢性TMA改变，足细胞足突节段融合。

MPN相关肾损害的肾小球病理形态需要鉴别以下疾病，如糖尿病肾病、吸烟相关肾小球病、原发性FSGS，MPN相关肾损害肾小球系膜细胞增殖较显著，但无结节样病变。慢性TMA病变无肾小球袢腔内或动脉血栓，袢腔内聚集形态正常的红细胞而非红细胞碎片，结合临床可排除溶血尿毒综合征等所致的TMA病变。免疫荧光阴性及无电镜电子致密物沉积可与膜增生性肾小球肾炎(MPGN)鉴别。肾间质造血细胞浸润可通过造血细胞的形态和免疫组化染色明确。此外，多数MPN的老年患者有高血压病史，肾小球球性硬化、动脉硬化等病变可能存在高血压因素参与。

此外，本例患者冷球蛋白阳性伴RF轻度增高，冷球蛋白血症的主要原因包括血液系统肿瘤[如B细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)等]、感染(丙肝病毒、乙肝病毒等)、自身免疫(干燥综合征、系统性红斑狼疮)等[10]。患者无感染、自身免疫疾病证据，而血免疫固定电泳见κ-IgM条带形成，IgM轻度增高，骨髓活检浆细胞比例<10%,κ(++),λ(-),骨髓免疫分型未见单克隆浆细胞，考虑MGUS，冷球蛋白血症可能与MGUS相关，但由于冷球蛋白血症未能分型，两者相关性仍不能十分肯定。MGUS的肾脏病理表现多样[11]，如增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积、单克隆免疫球蛋白沉积病(MIDD)，本例肾活检与之不符。典型冷球蛋白血症相关肾损害病理为肾小球膜增生性病变，也有肾小球系膜增生性病变的报道[10]。本例肾活检肾小球系膜增生性病变伴IgM+系膜区沉积，无单一轻链沉积，电镜下系膜区见电子致密物沉积，不符合冷球蛋白血症经典肾脏病理表现，但不能完全排除冷球蛋白血症参与其中。

尽管MPN合并浆细胞病的报道并不少见，前者来源于髓系(红系、粒系、巨核系)，后者来源于淋巴-浆细胞，但无明确证据表明这两个实体来源于共同的祖先造血干细胞[12]。虽然有报道PMF和肾淀粉样变性合并存在，但均未能明确淀粉前体物质，目前尚未见MPN和浆细胞病或冷球蛋白血症两类疾病在同一个体导致两类相应肾脏疾病的报道。本例患者倾向MPN相关肾损害，即除肾小球系膜增生性病变外，还伴有FSGS，冷球蛋白血症与本例肾脏损害的确切关系，最好随访观察。

MPN相关肾损害的发病机制目前研究认为，尽管MPN中的骨髓增殖是由祖细胞的克隆性扩增引起的，但随后骨髓纤维化是由巨核细胞衍生的生长因子如血小板源性生长因子(PDGF)和转化生长因子β(TGF-β)产生过多介导，前者刺激系膜细胞增生及系膜基质增多[13]，后者使系膜细胞合成胶原和纤维连接蛋白增加，还可以促使足细胞脱落、导致FSGS。循环造血细胞可损伤内皮细胞造成慢性TMA改变。

据报道MPN相关肾脏损害eGFR年下降率为0.25 ml/(min·1.73 m2)[4]， PMF预后最差，随访末持续肾功能不全伴蛋白尿、终末期肾病、甚至死亡的比例高，ET患者预后最好，eGFR维持稳定。目前尚无针对MPN相关肾损害的特殊治疗方案，ACEI/ARB、泼尼松对肾脏损害治疗无效[3]，有个案报道PMF患者使用芦可替尼(针对JAK1/JAK2的激酶抑制剂)治疗可改善血液系统及肾脏预后[14]。

1Arber DA,Orazi A,Hasserjian R,et al.The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia.Blood,2016,127(20):2391-2405.

2Spivak JL.Myeloproliferative Neoplasms.N Engl J Med,2017,376(22): 2168-81.

3Said SM,Leung N,Sethi S,et al.Myeloproliferative neoplasms cause glomerulopathy.Kidney Int,2011,80(7):753-759.

4Christensen AS,Møller JB,Hasselbalch HC.Chronic kidney disease in patients with the Philadelphia-negative chronic myeloproliferative neoplasms.Leuk Res,2014,38(4):490-495.

5Alexander MP,Nasr SH,Kurtin PJ,et al.Renal extramedullary hematopoiesis: interstitial and glomerular pathology.Mod Pathol,2015,28(12):1574-1583.

6Leblebisatan G,Sasmaz I,Antmen B,et al.Concomitance of idiopathic myelofibrosis and amyloidosis.Hematol Oncol Stem Cell Ther,2010,3(4):206-207.

7Philipponnet C,Ronco P,Aniort J,et al.Membranous Nephropathy and Intrarenal Extramedullary Hematopoiesis in a Patient With Myelofibrosis.Am J Kidney Dis,2017,70(6):874-877.

8Pamuk ON,Pamuk GE,Altiparmak MR,et al.Nephrotic syndrome associated with agnogenic myeloid metaplasia.Leuk Lymphoma,2002,43(3):661-663.

9Chen H,Zhang B,Li M,et al.Polycythemia vera associated with IgA nephropathy: A case report and literature review.Exp Ther Med,2015,10(2):555-560.

10 Ramos-Casals M,Stone JH,Cid MC,et al.The cryoglobulinaemias.The Lancet,2012,379(9813): 348-360.

11 Leung N,Bridoux F,Hutchison CA,et al.Monoclonal gammopathy of renal significance: when MGUS is no longer undetermined or insignificant.Blood,2012,120(22):4292-4295.

12 Malhotra J,Kremyanskaya M,Schorr E,et al.Coexistence of myeloproliferative neoplasm and plasma-cell dyscrasia.Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2014,14(1):31-36.

13 Floege J,Eitner F,Alpers CE.A new look at platelet-derived growth factor in renal disease.J Am Soc Nephrol,2008,19(1):12-23.

14 Rajasekaran A,Ngo TT,Abdelrahim M,et al.Primary myelofibrosis associated glomerulopathy: significant improvement after therapy with ruxolitinib.BMC Nephrol,2015,16:121.