导师治疗儿童感染后咳嗽的临床经验

刘亚凤 江涛 贺爱燕

摘要：感染后咳嗽位居我国儿童慢性咳嗽常见病因的第3位，是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因之一。导师贺爱燕根据儿童生理病理特点，并结合儿童感染后咳嗽的临床征象，认为本病的主要病机是正虚邪恋，并根据正虚与邪实的轻重而采取不同的治疗方法，但其总则为扶正祛邪。临床主要从风邪恋肺、湿热蕴肺、脾虚痰湿、肺阴亏虚辨证论治，分别选用止嗽散、三仁汤、二陈汤+三子养亲汤及沙参麦冬汤随证加减常取得良效。

关键词：感染后咳嗽;儿童;临床经验;贺爱燕

中图分类号：R25611    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2018）05-0100-02

儿童感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）是指咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰的疾病[1]。PIC是以明确感染病史为前提，即感染得到控制的同时产生的慢性咳嗽，实验室检查中，胸片大多显示为正常或仅为肺纹理增多，肺功能检测正常或一过性的气道高反应。长期持续的咳嗽会影响患儿的呼吸和循环系统功能，进而严重影响患儿的正常生活、睡眠质量和社会活动，甚至给患儿的心理造成不同程度的影响，故本病渐渐引起患儿及其家长的重视。

现代医学认为PIC病原体主要有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体 TWAR 株、百日咳博德特菌等[2]，其发病机制可归纳为呼吸道感染后引起气道上皮损伤、广泛气道炎症、神经源性因素等引发气道反应性增高[3]。西医对于感染后咳嗽的治疗目前没有公认的特效药物，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗[1]，短期应用抗组胺类受体拮抗剂及中枢性镇咳药仅是一种对症治疗，且只对部分患者有效，可能还伴有思睡、口干、食欲减退、恶心、便秘等副作用，停药后咳嗽容易复发等缺陷。

中医古籍并无感染后咳嗽的说法，巢元方《诸病源候论》将“风咳”的描述为“欲语风咳，言不得竟是也”，与感染后咳嗽“刺激性干咳、咽痒、无痰或少量白黏痰，且多因吸入油烟、粉尘等刺激性气味、冷空气或进食生冷等诱发或加重”的表象十分相似，根据其临床特点，现代医学家多将其归属于“风咳”“久咳”“顽咳”的范畴。贺爱燕主任从事儿科教学、临床工作30余年，精究医理、学验倶丰，笔者有幸随师侍诊、聆听真传，现将导师辨治儿童感染后咳嗽的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

咳嗽的病因有外感与内伤之分，大多数医家将感染后咳嗽归属于中医外感咳嗽的范畴。由于咳嗽时间长，久病入脏、久病多虚的特点，故贺师认为其主要病机为本虚标实，其表邪未尽或正虚邪恋的病机特点，導致病情缠绵难愈。贺师认为外邪留恋多为风邪恋肺证，风邪上受，首先犯肺，或夹寒、热、燥、湿等，外邪袭肺，致肺失宣肃、肺气上逆而发生咳嗽。此所谓肺只“受得本然之正气，受不得外来之客气”（清·陈念祖《医学三字经》），此类患儿多见于感邪早期，经积极治疗，外邪大部分已除，风邪独恋，且部分患儿正气已伤，驱邪无力，病邪缠绵。正气不足为病邪已除，邪伤正气，或素体正虚，肺体修复无力，气虚肺失宣肃，阴虚肺失濡润，均可致咳嗽发生。内外合邪者多因患儿体质偏颇，外邪引触，脏腑功能失调，内生五邪，干于肺脏而致咳嗽。正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也;内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也”（明·张景岳《景岳全书》）。

2 辨证论治

2.1.风邪恋肺证本证多表现为刺激性干咳，咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痒，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，常伴鼻塞流涕，或见恶风，舌苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。贺师临床常以止嗽散为基础方随证加减，疗效确切。偏于风寒者加射干、桂枝等，偏于风热者加桑叶、桑白皮等。

2.2.湿热蕴肺证证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。贺师临床多用三仁汤加减，治以清热利湿、宣肺止咳;苔腻便稀、口臭者加苍术、佩兰、薏苡仁燥湿运脾。

2.3.脾虚痰湿证症见咳嗽无力，痰白清晰，面色萎黄，胸闷，神疲困倦，食少纳呆，舌淡嫩，苔白腻，边有齿痕，脉细无力，指纹淡紫。贺师临床常用二陈汤与三子养亲汤加减治以燥湿化痰、健脾止咳;汗多、易感者加炙黄芪、防风、浮小麦益气固表止汗。

2.4.肺阴亏虚证症见干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，舌质红，少苔或苔花剥，脉细数。贺师临床多用沙参麦冬汤加减，治以滋阴润肺止咳;久咳不愈者，加百部、枇杷叶、五味子等。

3 验案举例

患儿马某，女，6岁，因咳嗽5周于2017年6月10日初诊。患儿家长代诉：患儿于5周前外出游玩后出现发热，Tmax：384℃，阵发性咳嗽，偶咳少量白黏痰，伴鼻塞流清涕、咽痛、头痛，纳寐可，二便调。就诊于当地社区医院考虑“急性上呼吸道感染”予口服感冒清热颗粒、头孢类抗生素（具体不详）等药治疗后热退、咽痛及鼻塞流涕等症状好转，但咳嗽仍未见缓解。刻诊：患儿干咳为主，咳声短促，口干咽燥，颧稍红，无发热，无鼻塞流涕，手足心热，盗汗，舌质红，苔花剥，脉细数。纳寐可，二便调。查体：神清反应可，呼吸平稳，咽稍红，心脏各瓣膜各听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及病理性呼吸音，腹软、无压痛及反跳痛。辅助检查：血常规+CRP：大致正常;肺功能：通气功能及弥散功能均正常;胸片回报：未见明显异常;诊断为感染后咳嗽-肺阴亏虚证，治以滋阴润肺止咳，选用沙参麦冬汤加减，处以北沙参10 g，麦冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，桑叶10 g，百部6 g，玄参10 g，蝉蜕6 g，款冬花10 g，生黄芪10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浮小麦10 g，防风6 g，生甘草6 g，中药汤剂7剂，水煎服，日1剂，75 mL/次，早晚饭后温服。2017年6月17日二诊，家长诉患儿咳嗽频率较前减少，口稍干，手足心热改善，无咽喉痒痛，花剥苔较前好转，上方防风改为10 g，减蝉蜕，加生白术15 g，7剂，同前服。2017年6月24日三诊，患儿家长诉咳嗽基本消失，盗汗明显好转，手足心不热，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉滑，纳寐可，二便调，家长甚喜。前方去天花粉、百部、地骨皮，加太子参10 g，继服1周以巩固疗效。

按：本案患儿因咳嗽5周就诊，首诊时以干咳、咳声短促为主症，且伴有口干咽燥、手足心热、盗汗及苔花剥等症状，贺师根据患儿的临床特点，结合其病史而辨病辨证为感染后咳嗽-肺阴亏虚证，治以滋阴润肺止咳，方选沙参麦冬汤加减而取得良效。沙参麦冬汤出自清代著名医家吴鞠通《温病条辨》之《上焦篇·秋燥》，原文曰：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”方中沙参具有清热补阴之功效;麦冬可润肺清心、养阴生津;玉竹可除烦止渴、滋阴润燥;天 花粉具有生津之功效;桑叶可清肺润燥、疏散风热、清肝明目;甘草可调和诸药;蝉蜕归肺经，可疏散风热、熄风止痉;另因患儿手足心热加用桑白皮、地骨皮;夜寐盗汗加生黄芪、防风、浮小麦以益气固表止汗;纵观本病例可知，临床中辨病辨证准确，选用经典古方并随证加减常能取得良好的效果。

参考文献：

[1]中华医学会儿科分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013 年修订）[J].中华儿科杂志，201452（3）：184-188

[2]许文兵，刘莎感染后咳嗽的发病机制和尝试性治疗[J].中华全科医生杂志，2009，8（9）：598-599

[3]中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志，2012，50：83-92.