血小板相关参数对脓毒症预测和预后评估价值的研究进展

1 PLT对脓毒症的预测和预后评估价值

PLT降低在脓毒症患者中很常见，导致患者PLT降低的原因复杂，包括基础健康状态、病原菌感染、免疫反应和治疗用药等，它们可单独作用也可联合作用。血小板减少的机制主要有血小板产生减少、血小板寿命缩短和血小板消耗过多。首先，血小板由骨髓中巨核细胞产生，脓毒症时感染的病原菌产生的毒素可以诱导巨核细胞凋亡，宿主免疫反应产生的大量炎症介质有抑制骨髓的作用，大量使用的抗生素也可产生骨髓抑制的不良反应，最终导致骨髓产血小板减少。其次，血小板寿命缩短也是脓毒症时血小板减少的重要机制之一。脓毒症的炎症反应和治疗用药均可以导致血小板缺陷，寿命缩短。最后，为修复脓毒症时炎症反应导致的内皮细胞损伤、促进病原菌及其产物的清除，血小板大量消耗，最终导致PLT降低。因此，PLT可以有效评估脓毒症的病情严重程度，预测不良预后。

因PLT受多种因素影响，预测特异性较低，因此临床上主要将其作为评估疾病严重程度和预后的敏感指标。Venkata等[2]对304例脓毒症患者研究表明，47.6%的患者PLT下降，其中25.3%在入院时即下降，22.3%在ICU期间下降。另有研究表明，PLT极低和中度低的脓毒症患者更易发生休克，PLT极低组患者30 d病死率是正常组的2倍，中度降低组是正常组的1.72倍[3]。Thiery-Antier研究表明，PLT下降的程度越高，脓毒症患者生存率越低，28 d死亡风险越高。这些研究均表明，PLT越低，脓毒症患者病情越重、预后越差。

2 MPV对脓毒症的预测和预后评估价值

MPV代表全血中血小板平均体积的大小，是反映骨髓中巨核细胞增生、血小板活性、血小板内酶活性和内皮细胞损伤的有效指标。MPV的影响因素比PLT相对少，临床上可以用于脓毒症的预测、病情严重程度的评估和预后评估。早期研究发现，尽管全身感染患者MPV值仍在正常范围，但在血培养阳性的患者中MPV较血培养阴性患者高，提示MPV升高是患者从局部感染发展为全身感染的一个信号[5]。研究报道，MPV预测脓毒症的最佳临界值是8.915 fL，灵敏度为1%，特异度为3.9%[6]。Guclu等[7]证实MPV对脓毒症的特异度为87.4%，表明MPV对脓毒症具有较高的预测价值。MPV与脓毒症严重程度也有关，一项对38例脓毒症患者的研究发现，MPV与APACHEⅡ评分呈正相关，可用于评估疾病严重程度[8]。

此外，MPV还可以评估脓毒症患者的预后。Eberhardt等[9]研究发现，脓毒症死亡患者较存活患者的MPV更高，MPV预测脓毒症患者死亡的受试者曲线特征(ROC)曲线下面积是0.71。Zampieri等[10]研究证实，MPV增加与重症患者不良预后及病死率增高有关。然而也有研究表明，脓毒症死亡组和存活组患者的MPV没有显著性差异[11]。我们认为，该研究纳入的研究对象病情普遍偏重，MPV值均保持在一个较高水平，且死亡组和存活组患者基本特征差异较大，混杂因素相对多。

3 PDW对脓毒症的预测和预后评估价值

PDW是衡量血小板大小变化的参数。当血小板消耗增加时，骨髓代偿性产生体积更大的血小板，使血小板更易被激活，因此PDW是反映血小板消耗程度和活性的间接标志。脓毒症时，凝血系统激活，血小板大量消耗，血小板代偿性增殖，并由盘形改变成球形，形成伪足以提高血小板活性。血小板形态及伪足的形成影响PDW，因此PDW对脓毒症的价值逐渐受到重视。

Zhang等[12]研究表明，PDW预测脓毒症的最佳临界值是13.35%，特异度为84.7%，但灵敏度仅有38.3%，阳性预测值71.5%，阴性预测值57.9%，ROC曲线下面积是0.64。Guclu等[7]研究表明，PDW可以用于脓毒症的预测，但其区分普通感染和脓毒症的最佳临界值是17.9%，特异度是76.2%，灵敏度是59.3%，阳性预测值71.7%，阴性预测值64.9%，ROC曲线下面积是0.73。我们分析这两个研究中PDW最佳临界值的差异可能与研究对象的感染原因不同有关，但这两个研究均表明PDW预测脓毒症的灵敏度较低，因此不建议单独使用PDW进行评价。另外，PDW还可以对脓毒症患者进行预后评估。Orak等[13]研究发现，脓毒症死亡患者的PDW较存活脓毒症更高，当PDW取12%时，其预测死亡的敏感度为83.0%，特异度为57.1%，ROC曲线下面积为0.75；且PDW变化趋势也与预后有关，脓毒症存活患者入院前4 d无明显变化，而死亡者则呈明显升高趋势[14]。在重度脓毒症患者中，PDW大于18%时，死亡风险明显升高[7]。尽管诸多研究表明PDW与脓毒症预后有关，但其预测价值及最佳临界值争议较大，仍需减少混杂因素干扰的大样本研究指导临床应用。

4 PLT与淋巴细胞计数比值(PLR)

PLR是PLT和淋巴细胞计数组合形成的参数。血小板有形成血栓和促炎作用，在脓毒症早期，呈轻度升高趋势[15]；相反，淋巴细胞在脓毒症时会降低[16]。作为二者的比值，PLR的升高与脓毒症的发生和发展有关。当发生感染时，血小板及淋巴细胞均参与宿主的免疫反应，因此PLR与疾病的关系逐渐受到关注。研究报道PLR与多种疾病的不良预后有关，如心血管疾病、急性肺栓塞等[17，18]。Orak等[13]研究发现，PLR在脓毒症死亡患者中明显升高，可以用于预测脓毒症患者的病死率。

5 MPV/PLT

MPV/PLT是计算MPV及PLT比值形成的一个组合参数，同时考虑了血小板数量和血小板形态，比单一指标对疾病的预测及预后评估价值更高。已有研究表明MPV与PLT联合指标是非小细胞肺癌术后患者死亡的独立预测因子[19]。在对急性心肌梗死患者的研究中，MPV/PLT被证实可以用于预测主要心血管不良事件再发风险，其预测价值比单一的MPV更高[20]。因此，MPV/PLT与急重症的预后有关。脓毒症是ICU的主要重症之一，Ates等[6]研究表明，相比健康对照组，脓毒症组患者的MPV/PLT明显升高。也有研究表明，MPV/PLT是重症脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素，表明MPV/PLT比单一指标对脓毒症患者的评估更敏感，更有价值[21]。

综上所述，血小板相关参数可以作为脓毒症的预测和预后评估指标，其中PLT作为反映血小板数量的参数，是评估脓毒症严重程度和预后的敏感指标。MPV是反映血小板体积的参数，其影响因素比PLT少，与脓毒症的严重程度和病死率有相关，是预测脓毒症的潜在指标，也是预后评估的有效指标。PDW是衡量血小板形态变异程度的参数，预测脓毒症的特异度较高，但灵敏度较低，不建议单独使用。PDW的变化趋势与病死率有关，但其预后评估价值及最佳临界值争议较大，有待进一步研究证实。相比于单一参数，PLR和MPV/PLT组合参数对脓毒症患者的评估更敏感、更有价值，但相关研究尚少，可以作为脓毒症研究的新方向。