罗云坚防治大肠息肉复发经验

李 叶，苏艺胜，张北平，杨四萍

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

大肠息肉（colorectal polyps）是指结肠和直肠高出于黏膜、突向肠腔的赘生物，其中大肠腺瘤性息肉属肿瘤性息肉，与癌发生关系密切，是癌前病变。由于饮食和环境的原因，大肠息肉的发病率逐年上升［1］，大于40岁中老年人发病率达1/3［2］。约93%的大肠癌来源于腺瘤性大肠息肉，大肠腺瘤患者的结直肠癌发病率高于正常人群的4倍，从腺瘤发展到癌平均需要3～17年［3］。目前，治疗大肠息肉的主要方法是给予内镜下切除，切除后大肠息肉复发率高，1～3年复发率达32.6%［4］。罗云坚为广东省中医院主任医师，临床经验丰富，现将其防治大肠息肉复发的经验介绍如下。

1 病因病机

《灵枢·水胀》曰：“肠覃如何？岐伯曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”依据临床表现，大肠息肉可归属中医“肠覃”、“内科瘤病”等范畴。为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚是脾气虚弱，标实是湿热、寒湿、湿浊、痰浊、瘀血内停［5］。脾胃虚弱，湿浊内生，瘀血内停是大肠息肉生成和复发的主要病机。

2 辨证论治

虽然大肠息肉也可出现便血、腹痛、排便习惯改变等临床症状，但大多起病隐匿，可无任何症状，故古籍论述极少，现代中医学也无系统的论述和治疗经验。有学者报道用乌梅丸为主对大肠息肉术后再发有明显防治作用，但病例数偏少［6-7］。

罗云坚教授在理论与实践相结合的基础上，认为大肠息肉临床上主要分为两个证型。广东省中医院将之运用为临床路径8年余，纳入大肠息肉数千例［8］。

湿热瘀阻型。大便可夹暗红色鲜血，或伴腹痛，口干口苦，舌暗红，可见舌底脉络迂曲，苔黄或黄腻，脉象不流利或涩。治以清热利湿，行气活血。代表方四妙散加减。常用药黄柏10g，苍术10g，苡仁30g，牛膝15g，地榆15g，丹皮15g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，三七10g，丹参15g。秘结为主可加枳实、厚朴、槟榔、瓜蒌仁，湿重于热可合平胃散燥湿宽中。

脾虚湿瘀型。疲倦，乏力，或伴纳呆、便溏，可伴便血色淡红，舌淡红或淡暗，可见舌底脉络迂曲，苔白或白腻，脉象细或弱，欠流利或涩。治以健脾化湿，理气化瘀。代表方息肉消汤加减。常用药党参15g，白术15g，黄芪15g，茯苓15g，白豆蔻10g（后下），白花蛇舌草30g，三七10g，莪术15g，炙甘草5g。偏寒加高良姜、香附以温阳化湿。

3 辨病辨证相结合

大肠腺瘤性息肉属癌前病变，日久有转化成肠癌的倾向［9］，因此，在兼顾湿瘀并治的同时，依据现代药理研究成果，择用有抑杀癌细胞作用的中药，预防癌变［10］。罗教授多加用解毒之品，如白花蛇舌草、三棱、莪术、丹参、地榆、半枝莲、赤芍、丹皮、桃仁等。其中白花蛇舌草和莪术对预防息肉复发尤为有效。白花蛇舌草味苦、淡，性寒，归心、肝、脾、大肠经，具有清热解毒、利湿消肿和抗肿瘤作用［11］。《广东中药》谓：“消肿解毒，祛风，止痛，消炎。主治蛇伤，癌症，痢疾等症。”《潮州志·物产志》谓：“茎叶榨汁次服，治盲肠炎，又可治一切肠病。”药理研究表明，蛇舌草水提物可使癌细胞的核分裂象显著受抑制，癌组织变性坏死，具有广泛的抗肿瘤作用，还具有增强免疫的作用［12］。用量需大，常用至30g，且少见伤正损脾的副作用。莪术味辛、苦，温，归肝、脾经，能破血消积，行气止痛。《本草经疏》谓：“莪术行气破血散结，是其功能之所长”。药理研究表明，莪术挥发油可以增强肿瘤细胞的免疫原性，诱发或促进机体对肿瘤细胞的免疫排斥反应［13］。结合现代药理研究，做到辨病与辨证相结合，能彰显现代中医的优势，取得更为满意的临床疗效。

4 病案举例

刘某，男，54岁，2015年6月5日初诊。反复大便粘滞不畅3年余。平素喜食肥甘厚腻，2012年初觉大便黏滞不畅，排便费力，至广东省人民医院行肠镜检查示大肠多发息肉，共10余枚，均予肠镜下高频电凝电切术，术后病理示管状腺瘤。之后每隔1年复查肠镜均见多个息肉复发，均再次予肠镜下息肉切除，连续3年。现大便黏滞不畅、日2～3次、夹少许黄色黏液、排出不尽感，无便血，时左下腹胀痛，口苦，舌暗红苔黄腻脉滑，舌下络脉迂曲。诊断为肠覃（湿热瘀阻型）。治以清热祛湿，解毒化瘀。药用黄柏10g，苍术10g，苡米30g，牛膝15g，丹皮15g，白花蛇舌草30g，火炭母15g，广木香10g（后下），茯苓15g，蒲公英15g，三七粉3g（冲），丹参15g。水煎服，每日1剂，共14剂。二诊，症减，大便成形，每日1～2次，无排便不尽感，大便无黏液血丝，舌淡暗苔白腻脉滑，舌下络脉迂曲。考虑为热邪渐去，辨证为脾虚湿瘀型。药用党参15g，白术15g，黄芪15g，茯苓15g，豆蔻10g（后下），白花蛇舌草30g，三七10g，莪术15g，炙甘草5g。服约6个月，2016年6月复查肠镜未见息肉复发。此后每年均服上方加减3个月，大便稀烂时加苡仁30g，口干苦时加丹皮15g、赤芍15g，并配合饮食调理，大便转为正常。2017年6月和2018年6月随访肠镜检查，均未见大肠息肉复发。