新安医家程文囿《杏轩医案》从脾胃辨治特色

张佩文，郭锦晨，黄 莉

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

程文囿，字观泉，号杏轩，祖居歙县东溪，出生于中医世家，“博学工诗，而尤精于医”。其著作《杏轩医案》包括《初集》一卷、《续录》一卷、《辑录》一卷，涵盖内、外、妇、儿诸科［1］，尤以内科医案最多，综其一生临床经验。其思想不拘于世，用药清奇，兼顾情志，常获奇效。全书各案，精于论述，法《内经》，究其本因，明辨病因病机；宗仲景，活用经方；善用温补之法，尤重脾胃，擅长温脾阳、养胃阴，“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”。本文将论述其从脾胃辨治疾病的特色，以期开拓临床思路。

1 辨寒热虚实，法宗仲景，健脾阳甘温除热

程氏深谙仲景之道，细析其案，以久病、坏病居多，常有前医之过，寒热难解，虚实不分，致病势缠绵难愈。如“汪典扬翁外孙女体弱感邪，证变抽掣”案中，其人岁三，发热便泄，前医治以疏导药不应反动惊，又加以金石之品。程氏以为稚阴稚阳之体，本极易感邪，又因泄多伤脾，脾阳不温，土不涵木，肝风内动。因病发于幼儿，故程氏主张少攻伐而多补益，若药用金石，恐难承其重，更伤脾元。《友渔斋医话》云：“金石之药，其性悍，而无津液之润。人服金石，当壮盛时，未见其害；及其衰弱，毒则发焉。”程氏见其人色白，头身热而四肢冰冷，观其脉证，沉细无力，断为脾阳不温，以六君子汤加炮姜、桂枝治之，甘养温运，益气健脾升阳，甘温除热［2］。又如“族兄奏韩挟虚伤寒，因循贻误”案中，其人年逾四旬，正气亏虚，邪气乘虚而入发为伤寒。在体表现为寒热咳嗽，头身疼痛，脉大无力。程氏初以外感风寒证治之，投以温散之剂不解。欲转以补中益气汤升其阳，加姜枣扶正托邪，家中人不解其然，故拒。辗转几日复相邀，观其面目皆赤，舌唇色黑，神乱，脉大而空，大有内陷之势。乃以人参、附子、干姜、熟地、当归等仿六味回阳饮论治，其家人惧姜附之大热，恐热象更盛，药不敢服。拖延数日，病益重，故急服前方。李东垣在《内外伤辨惑论·辨寒热》中论甘温除大热之“大热”曰：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作……。”此方乃甘温之剂，温肾助阳，回阳通脉，果效。服药次日，神采稍回，脉亦渐常，大热即退。因其舌黑唇焦，阴液必伤。故程氏方去炮姜，加枸杞、山萸滋阴润燥，再服一剂，热退舌润。病之大势已去，后健脾阳［3］，继以大补元煎救本培元，大补气血，两月病愈。

2 胃腑欠和，贵扶中州，调太仓淡养胃阴

古人治血气两伤之候，先当益气，气为血之帅也。病及脾胃，多气血为病。程氏言：“胃气若空，补之无益。”故在疾病诊治过程中，程氏尤重对胃的调治，善药食同用，不拘于世。如在“农人某攻脾动血，昏晕急症案”中，其人久患痞疾，方士以偏方信之，其人服后血涌而吐，状如豚肝，遍地皆污。医至之时，脉虽虚细，尚未散乱。程氏认为患者血气既涌，胃气必逆，血气亏极，动血已甚，当首灌其米饮以安胃，东垣云“谷气久虚而为呕吐者，但得五谷之阴以和之，则呕吐自止，不必用药”。后续以党参汤，恢复脾胃之气，《本草从新》言“党参，补中益气，和脾胃，除烦渴”。脾胃健运，全身气机通畅。血充而胃气败，补而不受，血荣而气不通，补亦滞之。故再予一剂八珍汤，气血双补。暨时胃安，气通，血亦荣，病去则易也［4］。又如在“张汝功兄乃郎咳久伤阴”案中，其人秋间咳嗽，入冬不止，前医令其遍尝止嗽散、清燥救肺汤等止咳经方无效。程氏法于《内经》，认为其人秋伤于燥，冬生咳嗽，因咳嗽日久，胃阴已伤，以清润之剂只可缓其肺燥，不能滋养津液之干。故程氏嘱以日食甜雪梨，另雄猪肉切块煮之与粳米稀粥同服，数日而效。《素问》云：“阴之所生，本在五味，五谷为养，五果为助，五畜为益。”猪肉、雪梨、粳米皆为濡液滋干之品，气味合而服之，补津益气，淡养胃阴，则病去体安。

3 木郁乘土，药食兼用，制刚脏固气安胃

情志之病，必有肝郁，多累及胃。程氏治疗此类疾病，常统而虑之，求因究本。如在“家秀翘兄肝郁，痛伤胃气”案中，患病数月，初为少腹痛，后连中脘，前医以辛香温燥之剂欲止痛，其人反时作呕吐；家中又以胃病治之，毫无一效，病甚恶闻药气，后呕吐之证益增，啜稀糜亦吐而就医。程氏认为医之审病，须明其理，察其脉证弦劲欠柔，实属肝脉，又思厥阴之经循少腹而走，故定其病位在肝。肝为刚脏，体阴而用阳，肝阳常有余，肝阴常不足，温燥之剂必伤肝阴，肝木怒而横逆犯胃，故患者反作呕吐。后以胃病治之，本无不妥，却因患者病情缠绵日久，且用药杂乱，胃气已伤，药气过盛，恐虚而不受补，强进反伤［5］。《医述·呕吐》言：“胃中虚热，谷气久虚而为呕吐者，但得五谷之阴以和之，则呕吐自止。五谷属阴，其汤皆能止呕，不必用药。”故程氏以参米饮治之，每日用陈米水煎服人参，呕吐即止，后加以调理得愈。再如在“黄就唐表兄脘痛呕吐，危证治验”案中患者“虚寒之体，向患腹痛，以六君等温药制之。后痛移上脘，气逆呕吐，至秋益剧”。程氏诊其脉证，胃少弦多，观病之先后，皆有痛症，痛多肝郁，木郁不达，气机失调，胃降失常，频作呕吐。东垣言“弦脉总是阴阳不和，肝邪上逆”，故其邪在肝而不在胃。程氏以六君子汤去白术、甘草，另加川椒、乌梅、干姜、木瓜、白芍，药用辛酸并投，一散一收，调畅气机，另嘱以陈米水煎服，甘能益胃，酸能制肝，能化生津液［6］。

4 脾元受伤，温阳健脾，天运当以日光明

张景岳《传忠禄》云“人得天地之气以生，而有生之气即阳气也”，脾元受伤即生生之气不足，程氏多以姜桂六君之类温阳健脾，坤元得健，变化精微，滋荣脏腑［7］。如“典翁外孙女案”中“年三岁，病经旬日，发热便泻。初服疏导药不应，忽作抽掣”，患者为三岁幼儿，素本脾肺不足，便泻多日，脾元受伤，土虚木旺，乃成肝风内动之象，程氏拟以六君子汤加炮姜、桂枝益气健脾温阳，服药热退泻稀。《长沙药解》云桂枝“善解风邪，最调木气。升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛”。又如“芳兄乃孙案”中“甫生两月，即患胎疟。幼科用疏导和解，不愈，面色黄滞，口鼻手足俱冷”。患者两月，初生之芽，切忌攻伐，且疟久伤脾，程氏乃以六君子汤加炮姜治之，六君子汤益气健脾化痰，加炮姜意在温补脾元，重扶生生之气［8］。《得配本草》曰：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿……能去恶生新，使阳生阴长。”药后患儿色泽肢温，疟止。又如“周岁女婴案”患者“病经两月，消散多剂，脾元内伤，面青目定，肢掣指冷”，程氏认为脾元亏虚，木横土困，乃至慢惊，故以六君子汤温补脾元，复其正气，脾阳健则能行运化之功［9］。

5 结 语

程氏平生疗疾，多著奇效，二刻本跋言“举《灵枢》《素问》以后诸名家融会贯通，师古而不泥，随证以立方，著手辄应”。喜用温补之法，“太阴湿土，得阳始运”，擅长六君子汤加炮姜、桂枝以温健脾阳，多以“五谷为养，五果为助，五畜为益”诸多濡液滋干之品酸甘淡养胃阴。程氏非常重视调养脾胃，胃弱则生化无权，脾虚则统摄失职，万物以土为根，元气以土为宅［10］，“脾强胃健，四肢得禀谷气，脉道流行”，“人以胃气为本，安谷则昌，治先救胃”，引示迷津。