探讨在眼科住院医师规培中以问题为基础学习的教学方式的应用

郑州大学第一附属医院（450052）高莎莎 秦廷玉

我国于2015年已全面启动住院医师规范化培训工作；2020年将基本建立住培制度[1]，但目前规培仍处于改革的初级阶段，住院医师规范化培训还存在着待遇差、临床操作机会少、带教意识和方式落后、就业困难等问题[2][3]。相比较于内科学和外科学而言，眼科学是一个专业性很强的二级学科，其特点是在本科阶段的教学时间较少，执业医师考试涉及眼科的内容也较少，因此进入眼科住院医师规范化培训的学生几乎没有眼科临床技能的基础[4]。本文倡导的“以问题为基础学习”(problem based learning, PBL)的教学方式最早是由加拿大麦克马斯特(McMaster)大学于20世纪60年代末在生命科学领域首先倡导的一种教学理念，其目的是注重激发学生的自我学习兴趣，并鼓励学生按照自己的理解构建知识体系[5]。

PBL最重要的特点是以与疾病有关的挑战性问题驱动学习过程，学生以小组为单位相互合作，教师只是学习过程的协助者、引导者和管理者；这种先进的教育理念，是一种非常有效的学习方法，在培养住院医生学习能力和综合素质方面具有独特的优势。本文着重介绍郑州大学第一附属医院眼科PBL教学体系的建立、初步实践、效果、存在问题及相关对策，具体如下。

1 PBL教学体系的建立

在我院眼科成立了3个小组，即案例撰写组、教学管理组和考核评估组，其职责如下：①案例撰写小组：确定眼科住院医师规范化培训学员的教学案例题目、内容，组织专家进行案例撰写和审核，完成案例的教学培训，组织案例学习完成后的总结和分析，并完成案例库的建设和案例评审系统的构建。②教学管理小组：组织教师队伍，确定培训计划，实行教学全过程的管理，包括教学资源(PBL专用教室、多媒体、WIFI、图书馆等)和学生管理，以及处理教学过程中的突发事件。③考核评估小组：确定考核方式，完成包括教师、学生、教学过程的考核评估，收集学生的反馈意见并及时向其他2个小组汇报。

2 PBL教学体系的初步实践

2.1 建立PBL教学案例 PBL的P代表problem，即激发和驱动学生自发、主动学习的“问题”。这些问题将以一些来自临床的真实病例，并经过PBL教学专家修饰过的案例为载体，是PBL教学的材料和基础。PBL教学案例撰写小组首先确定了案例选择及撰写原则，主要包括以下几个方面：①围绕眼科常见病、多发病和疑难病为主；②每个案例所涵盖的教学目标和知识点需要与理论和操作教学内容相互补充；③案例学习由浅至深、由易至难，以适用于规陪生不同阶段的学习；④着重学习基础知识，强调以基础知识讨论疾病发生、防治的机制，同时兼顾临床诊疗内容的学习；⑤重视与人文社会学科知识进行适当的融合。完成案例初步撰写后，案例撰写小组确定案例评审原则和细则，其中学习重点是否明确、内容深浅是否合适、提示问题是否得当、临床知识是否有误等方面是案例评审重点关注的问题。最后案例送交眼科专家对临床知识部分进行最后的梳理和认定，以免出现重大错误。

2.2 PBL带教老师在教学中通常被称为导师(tutor)或指导者(instructor)，是PBL教学能否成功的关键 传统教学是“老师教什么，学生学什么，考试考什么”，学生的学习兴趣和教学效果在很大程度上依赖于教师的专业水平和授课技巧。PBL教学理念则主张以学生为中心，由学生自己发现问题、寻找答案并解决问题，老师的作用更多的是激发学生学习兴趣、引导学习方向、控制学习过程和指导学习方法。因此，教师对PBL理念的认同、角色的转变及教学技巧是PBL教学的重点。

2.3 确定PBL考核评估方式 尽管PBL教学主张注重学习的过程而非学习的结果，但是对PBL教学的考核也是保障教学质量的重要因素。通常规培生成绩的考核由过程性评估和总结性考核两大部分组成。过程性评估是评估学生学习过程中在参与程度、课前准备、表达交流、合作和研讨精神四个方面能力提高的程度，由带教老师对学生的评估(占80%)和学生之问的互评(20%)组成。总结性考核是学习完成后通过客观考试确定学生是否达到掌握每个案例所蕴含的基础知识的学习目标，同时采用专门设计的小型案例(mini-case)考查学生独立分析、解决问题的临床能力。过程性评估和总结性考核分别占学生总成绩的55%和45%。

3 PBL教学体系的实施效果

已完成案例撰写及案例质量评估27个，并对其中15个案例的质量进行了问卷调查，调查选项分为优秀(从案例中可以顺利地获得学习目标)、良好(从案例中可以获得学习目标)、需要改进(从案例中获得学习目标有些困难)和较差(案例无法反映学习目标)4个等级。50余名规陪生参与了问卷调查，其中55.7%的学生认为案例质量优秀，81.2%的学生认为案例质量良好，显示学生对PBL案例的广泛认可。

4 PBL教学体系的思考和改进

我国的学生从小养成被动学习的习惯，获取知识的方式主要通过老师的讲授；PBL教学理念与传统不同，主张学生是学习的主体，认为知识的获取、能力的提高、素质的提升等，应该是学生在学习过程中自发而主动的行为。经过一段时间的实践，我院眼科的PBL教学活动整体运行平稳，学生反馈收获良多，从最初的怀疑、到现在的逐渐认可，从最初的茫然，到现在的轻车熟路；得以有机会打破传统的界限，在临床知识的深度和广度上有自己的扩展，有更多的自主选择，可以更好更主动地诊断和治疗疾病。带教老师反馈PBL教学很适合眼科规培生；实现了“教学相长”。学生自觉自主学习的积极性大大提高，能力明显增强；但在实践过程中也发现了一些问题，在教学理念和管理方面仍然有许多地方需要继续提高。①进一步提高规陪学生的学习积极性。在刚开始进行PBL学习时，学生的积极性非常高，查阅大量书籍文献，总结讨论内容，许多学生还撰写报告等。但是，随着案例课程数量的增加，讨论模式渐趋固定，学生逐渐感觉到疲劳和程式化，个别学生甚至出现不求甚解的倾向。为了进一步提高学生的学习积极性，一方面，临床案例的形式和内容应该更加多元化；另一方面，案例教学的授课形式，包括发言、总结等环节也可以尝试多样化，以减轻学生的疲劳感。②建立更加客观的考核评估和反馈系统。对于学生的表现，PBL教学中现有的评估与反馈在很大程度上都是主观的，难免会有偏差。此外，除了参与讨论、发言汇报、沟通技巧等素质的训练，PBL也注重学生知识的掌握和解决问题能力的提高。应当建立更加全面客观的PBL教学和反馈系统。例如对某些问题专业知识的讨论、疾病的自我认识等等。此外，评估中还可以考虑增加批判性思维、职业素养、对团队成员和带教老师的评估等内容。

总之，PBL教学作为郑州大学第一附属医院眼科“新方式”教学改革的重要组成部分，取得了预期的效果。学生发现问题、分析问题、解决问题的能力获得了明显的提高，形成了初步的学以致用，灵活应对的临床思维；同时，交流表达能力、文献查询能力、客观评估能力等方面也都获得了不同程度的提高。今后还需要针对案例设计和教学管理等环节中的不足之处，进一步加以完善和提高，为规陪生获得更好的临床医学教育奠定坚实的基础。